Review Article

(2권1호 9-16)

Post-Traumatic Stress Disorder in Elderly

노인에서의 외상 후 스트레스 장애

Seong Gon Ryu, MD

Department of Psychiatry, Hallym University Medical College, Kang Dong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea

Abstract

As an aging population is increasing, more elderly people are exposed to traumatic stress. Although this issue has received more attention in some literature, it is clear that numerous questions exist in aftermath of trauma exposure in elderly people. In case of Korean elderly suffers, traumatic experience includes the Korean war, military dictatorship and violent demonstration. Studies regarding elderly PTSD is not active and a lot of patients are not still engaged in treatment We suggest that concerns that are unique to this population are necessary. 

Keywords

Elderly;PTSD;Congnition;Treatment.

FULL TEXT

Address for correspondence：Seong Gon Ryu, M.D., Department of Psychiatry, Hallym University Medical College, Kang Dong Sacred Heart Hospital, 445 Kil-dong, Kangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
Tel：+82.2-2224-2266, Fax：+82.2-487-0544, E-mail：sgryu@kornet.net 

서     론


   외상 후 스트레스 장애가 정신장애 진단통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)에 정식으로 포함된 것은 1980년이었지만 정신적 외상과 관련된 사건의 경험이 다양한 정신적 증상을 유발한다는 것은 이전부터 알려져 있었다.1 이러한 증상들은 이전에는 전쟁 피로증(combat fatigue), 일과성 상황적 장애(transient situational disturbance), 생존자 증후군(survivor's syndrome), 전쟁 신경증(war neurosis) 등으로 불려왔다. 비록 표면적으로는 다른 상황에 기인한 것으로 보이지만 있지만 결과적으로는 유사한 증상을 묘사하고 있다.2 최근에는 아동, 여성, 전쟁, 자동차 사고, 사회적 재난등과 같이 다양한 원인과 상황에 의해 발생한 외상후 스트레스 장애에 연구가 진행되고 있지만 노인에서의 외상후 스트레스 장애에 대한 연구는 그 수가 많지 않다.3
   심각한 정신적 외상과 관련된 사건의 노출은 노인에게서도 발생할 수 있다. 특히 노인에 대한 신체적 학대나 강도, 유기와 같은 사건들이 최근 증가하고 있다.4 또한 일반 성인들처럼 노인들도 각종 재난이나 사고의 피해자가 될 수 있으며 젊은 시절의 외상으로 인한 정신적 증상들이 노인이 되어서 발생할 수도 있다.5 하지만 노인을 대상으로 한 소수의 외상후 스트레스 장애에 대한 연구조차 참전 군인이나 유대인 대학살 등의 일부 사건에 국한되어 있다.6
   노인에서의 외상후 스트레스 장애에 대한 연구가 활발하지 않기 때문에 일반 성인과 노인과의 차이 또는 자연적 경과 등 질환과 관련된 특성이 잘 알려져 있지 않다. 지역사회에서 시행된 외상후 스트레스 장애 연구의 결과에 따르면 외상후 스트레스 장애의 평생 유병율은 1~1.3% 정도인 것으로 알려져 있다.7,8 따라서 사회적으로 노령화가 진행될수록 노인에서의 외상후 스트레스 장애의 유병율은 더욱 증가될 것으로 예측된다. 특히 한국의 경우 6.25 사변이나 5.16 군사 쿠데타, 유신독재, 광주 사태 등 사회적 격동을 겪어왔던 노인에서 외상후 스트레스 장애의 유병율은 다른 안정된 삶을 살아온 서구의 노인들보다 높을 것으로 생각된다. 따라서 노인에서 발생하는 외상후 스트레스 장애의 특성과 이 질환을 진단하는데 고려해야 할 사항 및 노인 외상후 스트레스 장애 치료의 특성을 검토하여 국내 노인의 외상후 스트레스 장애에 대한 진단체계를 확립하고 외국 자료와 비교를 통해 질환의 특성을 파악하여 적절한 치료 방침을 모색하는 것은 고난의 삶을 살아온 노인의 삶의 질 향상에 커다란 도움이 될 것으로 생각된다.

 노인 외상후 스트레스 장애의 특징
   일반적으로 노인의 불안장애와 성인의 불안장애는 몇 가지 차이점을 보인다. 노인의 불안장애 유병율은 일반 성인에 비하여 낮으며 특히 노인에서 처음 발생하는 경우는 매우 드물다.9,10 이러한 차이는 불안장애를 진단하는 도구가 노인에게 적절하지 않기 때문에 발생한다는 견해도 있다.11 일부 불안장애의 경우 노인과 성인의 차이는 뚜렷하다. 예를 들어 사회 공포증의 경우 노인은 상황과 비동물성 자극, 즉, 높이, 빛과 같은 자극에 두려움을 경험하는 반면 성인의 경우 동물에 대한 두려움을 더 많이 나타낸다.12
   이러한 차이가 외상후 스트레스 장애에서도 뚜렷한지 여부는 확실하지 않다. 노인에서 나타나는 외상후 스트레스 장애는 과거의 외상으로 인한 후유증으로 발생한 장애와 최근에 발생한 외상으로 인한 장애로 분류할 수 있다. McLeod13의 이차 세계대전 참전 군인을 관찰한 결과에 따르면 외상후 초기에는 비교적 적응을 잘해내지만 점차 증상의 악화를 보이게 된다. 이 환자들 중 많은 경우가 사회적 경력을 쌓고 가족을 부양하는 중년기까지 증상을 잊고 지내지만 나이가 들면서 증상이 발현되었다. 따라서 같은 외상에 의해서 발생하는 증상도 조사의 시점에 따라 차이가 나타날 수 있다. McFarlane14에 의하면 이차 세계대전 참전 군인의 경우 나이가 들면서 침습적 증상은 점차 감소되는 반면 회피 반응과 소외감(estrangement)은 더욱 악화되었다. Wilson15에 따르면 진주만 공습에 참전하였던 군인들은 외상을 경험한지 45년이 지난 시점에도 침습적 기억(65%), 생존에 대한 죄책감(42%), 회피와 과각성 반응(33%)을 경험하였다. 또한 최근까지 증상을 경험하지 않던 참전 군인이 외상과 관련된 증상을 새로 경험하였을 때 증상의 재발과 흥미의 감소 등이 나타났다.16 이러한 양상은 다른 연구14에서도 나타났던 소견으로 노인의 경우 외상과 관련된 자극에 노출되었을 때 증상의 악화가 더 쉽게 이루어진다는 것을 의미한다.
   노인에서 최근의 외상에 의한 증상의 발생은 성인과 다른 양상을 보인다. Hagstrom17은 열차 사고 후 젊은 층과 중년, 노년에서 나타나는 증상의 차이를 발표하였다. 이에 따르면 노인의 경우 중년층에 비해 재해에 몰두하는 경향을 보이며 회피 행동과 수면장애, 침습적 사고, 울부짖음(crying spell)을 더 많이 보인다고 하였다. 또한 성인에서 외상 후에 발생하는 증상은 나이에 따라 차이를 보인다는 견해도 있으나18 이러한 차이는 개인적 성향과 외상의 내용에 따라 다르게 표현되는 것이므로 나이에 따른 차이라고 볼 수 없다는 견해도 있다.19 Gibbs20에 의하면 과거에 외상을 적절하게 극복한적이 있는 노인의 경우 외상에 의한 증상들을 적절하게 조절할 수 있어 증상의 발현이 적다고 하였으며 Lyons21 역시, 노인들의 경우 과거의 경험을 통하여 외상의 의미에 대한 탐색과 사회적 지지를 발견할 수 있는 능력을 갖고 있어 증상을 스스로 통제할 수 있다고 하였다. 한편 Dohrenwend22은 축적된 삶의 스트레스와 부정적 사건들 때문에 증상 발현에 대한 위험성이 증가되어 있어 젊은 이들에 비해 스트레스에 대한 조절력이 감소되어 있다고 주장하였다. Chung 등23은 지역사회에 거주하는 노인들을 대상으로 한 조사를 통하여 노인에서 발생하는 외상후 스트레스 장애는 나이보다는 실제 발생한 사건의 내용에 따라 차이를 나타낸다고 보고하였다. 
   결론적으로 노인들은 과거에 경험한 외상으로 인하여 외상에 대한 감수성이 증가되어 있는 것으로 보인다. 최근 사건에 의한 외상후 스트레스 장애의 경우 성인에 비하여 증상 발현의 양상에 차이가 있는 것은 많은 연구에서 밝혀진 바이지만 이것이 노인에서 나타나는 특징인지 아니면 사건의 내용에 의한 차이인지 여부는 아직 확실하지 않다. 

 외상후 스트레스 장애와 인지기능과의 관계
   외상후 스트레스 장애를 경험하는 환자에서 신경화학적, 신경학적, 신경심리학적 장애가 동반되며24 이러한 변화에 의해 인지기능의 저하나 치매 발현의 위험성이 높아질 수 있다는 가설이 제기되어 왔다.25,26 또한 외상후 스트레스 장애가 인지기능의 저하를 초래 할 수 있으며 다른 관점에서는 인지기능의 저하로 인하여 외상후 스트레스 장애 증상의 악화가 나타날 수 있다는 상호 작용에 대한 가설은 제기되고 있으나 이에 대한 명백한 연관성은 아직 발표된 바가 없다.27
   Johnson28은 최근 인지기능의 감소를 보인 참전 군인 3예에서 전쟁과 관련한 악몽, 신체적 과반응성, 외상과 유사한 단서에 대한 불안 반응의 발현을 보고하였다. Mittal29도 이와 유사한 결과를 발표하였는데, 전쟁당시 외상을 경험한 후 증상 없이 잘 지내오던 환자가 인지 기능이 저하되면서 PTSD 증상의 억제가 이루어지지 않았다. Verma30는 참전 경험이 있는 치매 환자를 비교 연구 한 결과 외상후 스트레스 장애를 갖고 있는 군과 대조군 사이에 임상적 양상이나 치료 경과상 차이를 보이지 않았으나 과거 전쟁에서 포로가 된 경험이 있는 환자에서 편집증(paranoid)이 증가하였다. 이러한 관찰을 근거로 외상후 스트레스 장애 여부만으로는 치매 증상의 변화를 예측할 수 없으며, 좀 더 심각한 외상의 경험이 있는 경우에 행동상의 변화가 나타난다고 보고하였다. 유전적 소인도 치매 이후의 행동에 영향을 주는 것으로 보인다. 과거에 외상후 스트레스 장애를 보였던 치매 환자의 경우 APOE 2 allele를 갖고 있는 경우 재경험의 증상과 기억력의 장애가 좀 더 심하게 나타났다.31 이상과 같이 외상의 경험이 치매 환자의 행동양상에 영향을 미치는 것으로 보이지만 행동상의 변화가 생물학적인 것인지 단순한 심리적 측면에서 기인한 것인지는 확실하지 않다.32
   이론적으로 외상후 스트레스 장애가 인지 기능에 영향을 준다는 보고는 많이 있다.33,34,35 예비적 근거이긴 하지만 Sutker36에 의하면 2차 세계대전 당시 나찌 수용소에서 지속적이고 극심한 스트레스를 경험한 생존자의 경우 외상을 경험한 수십년 후에 인지기능의 장애율과 치매의 위험율이 높아졌다는 보고를 한 바 있다. 하지만 외상후 스트레스 장애가 치매를 유발하는 위험요인인지 여부는 아직 확실하지 않다.37 대학살의 생존자에 대한 연구에서 외상후 스트레스 장애를 갖고 있는 경우 학습과 기억이 저하되어 있다는 연구 보고가 있다.38 이러한 인지기능의 저하는 코르티솔(cortisol) 농도와 관련이 있는 것으로 생각된다. 대학살에서 생존한 노인은 일과중 코르티솔의 농도가 감소되어 있으며39 Wolf40의 연구에 의하면 코르티솔 농도가 감소된 경우 연상 검사(association tests)의 수행이 저조하였다. 일반적으로 알쯔하이머형 치매의 위험군으로 여겨지는 경도 인지 장애(mild cognitive impairment)의 경우 코르티솔의 과다 분비로 인한 해마(hippocampus)의 변화가 인지 기능 저하를 초래41한다고 알려져 있기 때문에 다소 의외의 결과로 여겨지지만 코르티솔의 과소 분비는 과다분비와 같이 인지 기능을 저하시킬 수 있다는 주장도 있다.42 Erikson43은 적정한 농도의 코르티솔은 각성과 집중력을 높여 기억력을 향상 시키지만 낮거나 높은 농도의 코르티솔은 적절한 인지 기능을 유지하는데 도움을 주지 못한다고 하였으며 이러한 기전에 의하여 낮은 농도의 코르티솔이 인지 기능 저하를 유발하는 것으로 생각된다.

 노인에서의 외상후 스트레스 장애 유병율
   일반적으로 성인에서의 외상후 스트레스 장애는 외상을 경험한 나이와 외상의 종류에 따라 유병율의 차이를 보인다. 자연 재해를 경험한 생존자에서 외상후 스트레스 장애를 나타내는 경우는 2~4% 정도44인데 비해 댐 붕괴의 경우 44% 정도로 보고 되었다.45 외상후 스트레스 장애의 유병율은 조사 도구나 조사 시기, 재해의 종류와 재해를 경험한 시기에 따라 다양한 양상을 보이기 때문에46 일률적인 비교는 어렵다. 또한 노인에서의 외상후 스트레스 장애의 유병율 조사는 몇 가지 점을 고려하여야 한다. 이차 세계대전이나 한국전쟁에 참전하였던 군인들의 경우 남성성을 강조하였던 당시 세대의 가치관 때문에47 자신의 증상을 표현하려 하지 않는 경향을 보인다. 당시에는 외상후 스트레스 장애의 개념이 정립되지 않아 이 질환에 대한 유병율 조사가 이루어지지 않았고 참전 군인의 많은 수가 사망하였기 때문에 이 전쟁에 의한 외상후 스트레스 장애의 유병율은 밝히기 어렵다.48 외상후 스트레스 장애를 겪고 있는 노인에서는 자신의 신체적 증상에 더 관심을 기울이기 때문에 신체적 질환으로 오진 되는 경우도 많아49 노인의 외상후 스트레스 장애의 유병율은 실제보다 적게 보고되고 있다. 이러한 많은 문제점을 고려하더라도 노인에서의 외상후 스트레스 장애의 유병율은 노인에서의 외상에 의한 영향에 대하여 유용한 정보를 제공해 준다.50
   이차 세계대전과 한국전쟁에 참전한 미군의 경우 외상의 내용과 신체적 손상 정도에 따라 3~56%까지 유병율의 차이를 보인다(Table 1).51,52,53,54,55,56,57 이러한 차이를 감안한다고 해도 많은 수의 참전 군인은 외상을 경험한 40~50년이 지난 시점까지 지속적인 장애를 경험하고 있다. 이차 세계대전 당시 대학살을 경험한 생존자 역시 이와 유사한 양상을 보인다. Yehuda58에 따르면 대학살의 생존자 72명중 57%가 외상후 스트레스 장애의 기준을 만족시키는 것으로 보고되었으며 대부분의 경우 치료를 받은 적이 없는 것으로 나타났다.
   노년기에 외상을 경험한 노인에 대한 조사는 주로 자연 재해와 관련된 경우가 많다. Green 등59은 버팔로 댐 붕괴 당시의 생존자에 대한 조사에서 외상 경험의 18~26개월 시점에 52~61세 사이의 외상후 스트레스 장애의 유병율은 24%, 62~73세 사이에서는 28%가 진단기준에 부합되었다고 보고하였다. Livingston60은 팬암 항공기 폭파사건이 발생한 후 1년이 지난 시점에 생존자를 대상으로 외상후 스트레스 장애의 유병율을 조사하였다. 이 조사에서 31명의 노인과 24명의 성인을 대상자로 하였으며 외상후 스트레스 장애의 유병율은 각각 84%와 100%였다. 특히 노인 조사자를 대상으로 추적 조사를 한 결과 성인에서와 같이 노인에서도 약 2년까지는 외상후 스트레스 장애가 지속되었으며 15.6%에서는 3년이 되는 시점에서도 증상이 지속되었음을 보고하였다. Shore 등61은 미국의 두 대도시를 중심으로 지역사회내 외상후 스트레스 장애의 평생 유병율을 조사하였다. 이에 따르면 35~44세 군에서는 남성의 5.2%, 여성의 7.9%가 외상후 스트레스 장애를 경험한 것에 비해 45~59세 군에서는 각각 0.7%, 5.2%가 증상을 경험 하였고, 60~79세 군에서는 1.1%의 유병율을 보였으며 여성의 경우 0%를 나타냈다. 즉, 나이가 들면서 외상후 스트레스 장애의 유병율이 점차 감소하는 경향을 보였다. 
   국내에서는 지역사회를 기반으로 한 노인의 외상후 스트레스 장애에 대한 조사는 매우 드물다. 류성곤62이 하남시 지역사회에 거주하는 466명의 65세 이상 노인을 대상으로 조사한 결과 외상후 스트레스 장애를 유발할 만한 외상을 경험한 경우는 18.5%였으며 전체 대상자 중 외상후 스트레스 장애의 진단 기준에 부합한 경우는 1.5%였다. 일반적으로 노인들이 외상에 대한 보고를 꺼리는 경향63과 심리적 증상을 신체화하는 경향으로 인하여 진단 도구를 이용한 노인의 외상후 장애의 유병율이 성인에 비해 적은 것으로 발표되고 있다. 하지만 앞서 언급한 바와 같이 노인들은 외상에 대한 감수성이 높아져 있고 새로운 자극으로 인하여 과거의 외상을 쉽게 재 경험하는 것으로 보아 노인 외상후 스트레스 장애 유병율은 일반적으로 발표되는 역학 조사 결과보다 많을 것으로 추정된다.

 노인에서의 외상후 스트레스 장애 진단
   노인에서 정신과적 질환을 고려할 때 다음과 같은 사항으로 인한 혼란을 염두에 두어야 한다.64
   첫째, 정신과적 질환은 나이에 따라 다양하다. 성인을 대상으로 진단 기준이 만들어진 경우 노인에서는 잘못된 진단이 내려질 수 있다. 
   둘째, 노인은 신체적 질환과 정신적 질환이 동반되는 경우가 많다. 신체적 질환에 의해 정신적 증상이 발생할 수 있고 반대로 정신적 질환이 은폐될 수 있다.
   셋째, 노인은 성인에 비해 증상을 보고하지 않는 경향이 있다. 예를 들어 우울장애의 경우 중년에 비해 우울증상을 보고하는 역치가 높다.
   넷째, 증상의 발생 시점에 따라 다른 양상을 보일 수 있다. 성인기에 경험한 외상에 의한 장애와 노년기에 경험한 외상에 의한 장애가 다른 양상으로 표현될 수 있다.
   다섯째, 노인의 정신과적 증상은 DSM 진단 기준의 역치에 도달하지 못할 수 있다. 예를 들어 과각성, 회피반응, 재경험 등의 3대 기준 모두를 만족시키지 못하는 환자군이 있을 수 있다. 국내의 지역사회 노인을 대상으로 한 조사에서61 외상에 대한 재경험과 회피 반응은 각각 4.9%, 4.5%를 보였으나 외상에 의한 과각성을 보이는 경우는 1.9%에 불과하였다.
   따라서 노인에서 외상후 스트레스 장애 또는 다른 외상에 의한 영향을 평가할 때는 외상 사건을 보고하는데 따르는 수치감이나 두려움, 외상 사건의 부적절한 평가나 용어 사용의 오해, 성적 정체감과 관련된 개인력의 차이등과 같은 사항을 염두에 두어야 한다. 특히 심리적 증상을 건강에 대한 지나친 걱정이나 노화와 관련된 감각기능 또는 인지 저하에 기인한 것으로 잘못 이해하는 것을 주의해야 한다.65 노인 세대의 남성에서는 심리적인 문제를 정신적인 나약함과 같이 이해하는 경향이 있으며48 여성의 경우에는 성적 공격과 관련된 사건의 폭로가 사회적으로 받아들여지지 않거나 지지 받지 못해 왔기 때문에 외상 사건의 폭로를 꺼려 하는 경향을 보인다.66
   노인에서 장애의 증상을 평가할 때에는 일생동안 여러 번의 외상이 있었을 가능성을 고려해야 한다. 즉 최근의 외상과 과거의 외상이 복합적으로 증상을 유발했을 가능성을 고려해야 한다.67 여러 차례의 외상은 현재의 신체적, 정신적, 사회적 기능에 영향을 줄 뿐만 아니라 치료적 개입의 효과에도 영향을 미친다.68 노인의 외상후 스트레스 장애는 현재의 스트레스나 발달력, 심리 사회적 기능 등이 영향을 미치는 경우가 많다.69 예를 들어 배우자의 사망, 퇴직, 건강상의 문제로 인한 심리적 동요에 의하여 외상후 스트레스 장애의 증상이 악화될 수 있다. 
   노인의 경우 동반된 정신적 질환이 있는 경우 성인에 비하여 진단에 더욱 어려움을 갖는다. 예를 들어 편집적 사고와 과각성의 구분, 프레쉬백(flash back)과 환시와의 구별 등은 단면적으로 비교할 때 구분이 매우 어렵다. 따라서 전반적 과거력의 파악을 통해 이를 구분하려는 노력이 필요하다.6 과거력의 조사를 통하여 현재의 증상이 기질적 원인에 비롯된 것인지 여부를 감별하여야 한다. 외상후 스트레스 장애에 흔히 동반되는 우울장애 역시 진단에 혼선을 초래한다. 예를 들어 기분의 저하는 외상후 스트레스 장애의 정신적 마비(psychological numbing)의 평가를 어렵게 한다. 따라서 신경심리학적 평가와 뇌영상 검사를 적절하게 활용하는 것이 진단에 도움을 줄 수 있다.70

 노인에서의 외상후 스트레스 장애의 동반질환
   외상후 스트레스 장애 진단과는 별개로 정신적 외상을 경험한 노인에서는 주요우울장애나 기타 불안장애, 신체적 증상의 호소, 인지적 혼란, 알코올 남용 등의 문제를 자주 보인다.3 이러한 문제는 특히 참전 군인에서 많이 조사가 되어졌다. 이차 세계대전에 의한 외상후 스트레스 장애 환자의 조사에서 주요우울장애와 알코올 남용의 평생 유병율은 각각 37%와 53%로 높게 나타났다.71 지역 사회에 거주하는 이차 세계대전과 한국전쟁에 참전했던 140명을 대상으로 한 조사에서 외상후 스트레스 장애를 갖고 있는 군은 그렇지 않은 군에 비해 우울장애, 불안장애, 약물 남용의 진단율이 높았다.16 특히 알코올은 반복되는 악몽, 불면, 불안 등의 증상을 감소시키기 위한 수단으로 남용되었다.72 Davidson73은 초기에 외상후 스트레스 장애를 진단 받은 직후에 알코올 남용의 진단이 추가 된 경우가 많았으며 노년기에 범불안 장애, 공황장애, 불안장애의 진단이 추가되었음을 보고하였다. Herrmann71의 연구에서도 참전 군인 중 외상후 스트레스 장애의 진단을 받은 경우 노년기에 50%에서 범불안장애 진단이 추가되었으며 진단을 받지 않은 범불안장애의 유병율(26%)보다 높게 나타났음이 보고되었다. 동반 질환의 유병율이 높은 것이 참전군인에서만 나타나는 독특한 현상은 아니다. Livingston60에 의하면 팬암 항공기 사고를 목격한 노인인구에서 외상후 주요우울장애의 발현이 높았으며 이는 사고 후 3년까지 지속되었다. 
   외상에 의한 신체적 질환의 발현도 노년에서는 중요한 문제로 대두될 수 있다. 심각한 심리적 고통은 심혈관 질환, 당뇨, 두통, 만성 동통 등을 유발할 수 있다.74 최근에 외과적 수술을 경험한 환자에 비해 이차 세계대전 참전 군인에서 심혈관 질환의 유병율이 높게 보고된 바 있다.75 이러한 유병율의 차이가 심리적 스트레스에 의한 변화인지 또는 생활 습관(운동부족, 흡연, 음주 등)에 기인한 것인지는 확실치 않다. 하지만 대학살을 경험한 환자에 대한 조사에서76 대조군에 비해 신체적 증상의 발현이 높은 것으로 나타난 것을 고려할 때 심리적 외상이 신체 질환의 발현에 기여했을 것으로 추정된다.

 노인 외상후 스트레스 장애의 치료
   노인에서의 외상후 스트레스 장애의 치료에 대한 연구는 많지 않다. 따라서 노인에서의 치료 역시 일반적인 성인에서의 치료 방침을 따르는 것이 추천된다.6 외상후 스트레스 장애의 치료는 약물치료와 인지치료 그리고 이를 혼합한 형태가 있다. 하지만 증상 초기에는 약물 사용을 통한 증상의 안정화가 추천된다.77 자해나 지속적인 프래쉬백(flashback), 해리(dissociation), 가성 환각(pseudo-hallucination) 등과 같은 위험상태에 노출 된 경우에는 입원을 통한 치료가 권유된다.6 또한 알코올이나 기타 약물로 인한 해독(detoxification)이 필요한 경우에도 입원이 필요하다. 
   외상후 스트레스 장애의 치료에 사용되는 약제는 항우울제(antidepressant), 기분안정제(mood stabilizer), 베타 차단제(beta blocker), 신경이완제(neuroleptics) 및 비정형 항정신병약제(atypical antipsychotics) 등 다양한 약제가 있다.78,79 외상후 스트레스 장애에서 약물을 사용하는 목적은 증상을 감소시키고 기능을 회복하는데 있다.80 또한 동반되는 질환에 대한 치료를 목적으로 사용된다. 약물치료의 효과는 많은 요인에 의해 달라질 수 있으며 개인적인 반응에 따라 매우 다양하다. 약물치료의 적응이 되는 경우인지를 결정할 수 있는 지침은 없으며,78 증상에 따라 적합한 약제를 사용할 수 있다. 연구 결과에 따르면 항우울제, 특히 SSRI의 투여가 가장 좋은 효과를 나타낸다.79 Carbamazepine과 sodium valporate 등과 같은 기분 안정제가 과각성 증상의 감소에 도움이 되며 valporate는 회피 증상을 감소시킨다.77 베타 차단제는 자해를 포함한 충동적 행동을 감소시키는데 도움이 된다. 신경이완제는 가성환각과 해리 증상을 완화시키며 비정형 항정신병 약제를 같은 목적으로 사용할 수 있다.81 환자의 증상이 안정되고 정신치료가 가능할 정도로 기능이 회복되면 약물치료를 중단할 수 있다.82 노인 환자의 치료에서는 약물의 부작용을 고려하여 용량과 투약 기간을 유연하게 조절하는 것이 필요하다. 증상에 따른 약물의 선택은 Table 283에 기술하였다.
   외상후 스트레스 장애의 정신치료에는 행동, 인지, 인지-행동치료와 안구운동 탈감작 재처리(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, 이하 EMDR), 정신역동적 접근 등의 기법이 있다. 인지 행동치료는 교육과 인지 재건(cognitive reconstruction), 불안 관리 훈련 등으로 이루어지며 대조군 연구를 통하여 가장 효과적인 치료 방법으로 알려져 있다.84 노인 외상후 스트레스 장애 환자를 위해 고안된 단순화되고 기본적 원칙을 강조한 인지행동치료 기법이 증상의 완화와 기능의 향상에 도움이 될 것으로 기대되고 있다.85 EMDR은 통합적인 치료 방법으로 임상가가 환자의 시야 내에서 손가락으로 파동을 그리며 움직이는 것을 따라 보면서 괴로운 영상과 부정적인 인지, 외상과 관련된 신체적 감각을 재경험하고 이로 인한 부정적인 기억의 감소와 적응적인 인지가 떠오를 때까지 반복하는 것이다.6 EMDR에 있어 손가락의 움직임이 필수적인가 또는 이 치료가 행동치료의 노출기법의 단순한 변형인가에 대한 논란은 있으나86 외상후 스트레스 장애의 치료에 효과적인 기법으로 생각된다.86 인지행동치료와 EMDR의 비교연구에 의하면 임상적으로나 통계적으로 인지행동치료가 더 좋은 효과를 나타내었지만 또 다른 치료 기법으로써 EMDR의 효용가치는 있는 것으로 보인다.87 일부 임상가들은 노인의 정신치료에서 외상을 재경험하는 것이 환자의 병적인 회피반응과 부적절한 방어막을 갖게 하므로 치료 기법으로 선호하지 않는 경우가 있다.68 심각한 외상의 생존자나 지속적인 학대를 경험한 노인에게 노출 기법을 사용할 때에는 노출 기법을 사용하기 전에 괴로움을 관리하고 적절하게 적응할 수 있는 방법을 교육시키는 것이 선행되어야 한다.88

 결     론
   현대의 노인들은 갖가지 외상에 노출되어 있으며 인지적 취약성으로 인하여 일반 성인과는 다른 반응을 보이게 된다. 노인이 일반 성인에 비해 외상에 더 취약한지 여부는 확실치 않으나 과거 또는 최근의 외상으로 인하여 신체적, 정서적, 사회적 어려움을 경험할 수 있다. 국내 노인의 경우 외국에 비해 더 많은 외상에 노출되어 왔으며 이로 인한 폐해도 클 것으로 생각된다. 외국의 경우도 노인 외상후 스트레스 장애에 대한 연구가 활발치 않은 것으로 판단되나 국내에서의 연구는 더욱 드물다. 따라서 국내 노인의 외상으로 인한 질환의 실태를 파악하고 국내 실정에 적합한 진단 도구의 개발과 치료 기법의 확립, 그리고 연계 체계의 구축이 시급하다고 생각된다.

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