저널

Objective : The correlation between age of onset and symptoms/severity of panic disorder has not yet been determined. The aim of this research is to determine the different clinical features of panic disorder according to the age of onset.

Methods : Patients diagnosed with panic disorder were placed into two groups according to onset of age. The subjects were checked for 13 different panic symptoms presented in the DSM-IV. The investigation was also executed by severity, the anxiety sensitivity index, the scale for depression and anxiety.

Results : The early onset group had significantly higher frequencies than the late onset group in the areas of "choking feeling" and "derealization or paresthesia". It was found that only "choking feeling" was statically significant as a risk factor of early onset panic disorder. Among the objective anxiety scale, the subscale of psychological anxiety was higher in the early onset group compared to the late onset group.

Conclusion : "Choking feeling" was the only panic symptom that showed a significant difference in accordance with onset age. Earlier onset patients tend to experience a more frequent "choking feeling," which is related to respiratory symptoms. This could mean that earlier onset patients are more likely to have higher psychological anxiety.

Panic disorder;Age of onset;Feeling of chocking.

Address for correspondence : Kang-Seob Oh, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 110-746, Korea
Tel : +82-2-2001-2214, Fax : +82-2-2001-2211, E-mail : ks2485@empal.com

서ㅔㅔ론

ㅔ공황장애는 예측할 수 없고 반복적으로 발생하는 공황발작과 그에 대한 예기불안으로 사회적 기능의 저하가 야기되는 것을 특징으로 하는 만성적인 질환이다.1 기존의 선행연구들과 실제 임상경험에 따르면 공황 장애는 초기 치료에 대한 반응은 좋은 편이지만2 장기적으로는 관해와 재발을 반복하는 양상을 보이고 있으며, 치료를 받는 비율이 높음에도 불구 하고 일부 환자에서는 사회적 기능장애가 두드러지고 주관적인 삶의 질이 저하된다.3 공황장애는 일반적으로 초기 성인기에 호발하는 것으로 보고되고 있으며 발병 인구의 대략 20%가 자살을 시도하는 것으로 알려져 있다.4,5
ㅔDSM-IV6에 근거하여 진단할 때진단을 위한 필요조건은 13개의 공황장애 임상 증상 중 4가지 이상이 나타나는 것으로 되어 있다. 따라서 같은 공황장애로 진단되었더라도 개개인이 경험하는 증상들은 상당히 이질적일 수 있으므로 특징적 증상 혹은 증상군에 따라 임상 양상을 분류하여 공황장애를 아형별로 범주화함으로써 보다 효과적인 치료를 하기 위한 연구들이 지속적으로 있어왔다. 역사적으로 볼 때 DSM-III7에서 처음으로 광장공포증의 동반여부에 따라 공황장애의 아형을 분류하면서공황 증상과 광장공포증 간의 관련성에 주목하게 되었다. 몇몇 연구에서는 광장공포증을 동반한 군에서 빈번하고 심한 공황 발작을 경험한다고 보고 하였으며,8 직장이나 사회 생황에서 더 큰 제한을 겪는다고 하였다.9 그러나, 다른 연구에서는 광장공포증의 유무에 따른 인구통계학적 특성 및 공황 발작의 빈도와 심각도의 차이가 관찰되지 않았다.10,11 공황증상 중 특정 불안 증상과 광장공포증 발생 간의 연관성에 대한 국내외 연구들이 있었으나 불안 증상의 종류 및 빈도에 있어 일관되지 않는 결과를 보이고 있어, 특정 공황 증상을 광장공포증의 발병의 예측 인자로 보기에는 근거가 부족하다.8,12,13,14,15,16,17 또한 DSM-IV6부터는 광장공포증은 공황장애와 동반되지 않고도 존재 할 수 있는 별도의 공포증으로 분류하고 있으므로 광장공포증여부에 따라 공황장애를 아형 분류하는 것은 실제 임상현장에서 효용성이 크지 않다.
ㅔ따라서 임상증상에 따라 공황장애를 아형분류하기 위한 다양한 시도가 있었는데, Bass 등18은 공황장애 임상 증상 중 과호흡, 비뇨기, 소화기, 전정계 증상에 따라 아형을 나누었다. 특히 Briggs 등19은 공황발작의 13개의 증상 중 호흡기 증상에 주목하여, 자제력 상실에 대한 두려움과 죽음에 대한 두려움, 숨막히는 느낌, 질식감 및 흉부통증을 호흡기 관련 증상으로 분류하였고, Meuret 등20은 위의 다섯 가지 증상에 심계항진을 합한 6개 증상을 심폐아형으로 구분하였다. 또한, 공황 증상을 심폐증상, 인지 증상, 혼합신체 증상으로 구분한 연구도 있었다.21 하지만, 위의 연구들에서는 세부아형에 따른 임상적 특징만을 언급할 뿐, 아형에 따른 진단적 의미 및 치료적 접근을 제시하지 않았고 이러한 분류의 타당성 여부에 대한 전문가들의 견해도 일치되는 부분이 적어 이를 국내의 공황장애 치료에 적용하기에 어려움이 있다.
ㅔ공황장애의 임상양상에 근거한 아형분류의 이러한 한계 때문에 공황장애를 발병연령에 따라 분류하여 임상양상에 차이가 있는지를 규명하고자 한 연구들도 상당수가 있었다. Venturello 등22은 18세 이전에 발병한 공황장애의 경우 상대적으로 유전적 경향성이 높으며 더 심한 임상적 증상을 갖는다고 보고하였다. Goodwin 등23은 20세 이전에 발병한 경우 공존질환 동반이 흔하고, 특히 외상후스트레스 장애, 양극성 장애, 알코올의존, 품행장애, 사회공포증 등과 연관성이 높았다고 하였다. 하지만 Segui 등24은 18세 이전의 발병이 공황장애의 심각도나 사회적 기능과 관련이 없음을 보고하였으며, Battaglia 등25은 발병연령과 광장공포증의 발생과 그의 심각도와 연관성이 없다고 하였다.
ㅔ이처럼 해외연구에서 공황장애의 발병연령에 따른 임상양상, 예후 등의 결과들이 상반되어 있을 뿐 아니라, 한국인에서 발병연령에 따른 공황장애의 임상 양상의 차이에 대한 연구는 매우 드물다. 만약 발병연령에 따른 공황장애의 여러 가지 임상양상에 실질적인 차이가 있다면, 임상현장에서 발병연령을 확인하는 간단한 절차만으로도 공황장애의 분류를 용이하게 해줌으로써 환자를 임상적으로 보다 잘 이해하고 치료하는데 실질적 도움을 줄 수 있을 것이다. 따라서, 본 연구에서는 공황장애의 발병연령에 따른 임상양상의 차이가 있는지를 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대ㅔ상
ㅔ2003년 3월부터 2009년 6월까지 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원의 정신건강의학과 불안장애 클리닉에 방문한 환자들 중, 정신과 전문의가 면담하였을 때 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition(이하 DSM-IV)6의 공황장애의 진단기준에 부합하는 환자들 중, 구조화된 면담도구인 Mini International Neuropsychiatric Interview상26를 시행하여 공황장애 진단이 확인된 150명을 대상으로 하였다. 상기 대상자들은 다른 1축 장애가 공존하는 경우에도 연구에 포함되었으나, 공황장애 외 다른 질환으로 인한 기능 장애가 현재 임상적으로 더 우세하다고 판단되는 경우에는 연구 대상에서 제외하였다. 약물 치료를 함께 받고 있는 경우는 연구 대상자에서 제외하지 않았다. 연구 대상 환자들을 Tibi27의 연구에 근거하여 27세 이하를 조기발병, 28세 이상을 후기발병으로 나누었다. 연구에 포함된 모든 환자에서 연구의 목적과 방법에 대한 동의서를 받았고, 강북삼성병원 임상시험윤리위원회의 승인을 거쳤다.

방ㅔ법

평가도구
ㅔ발병연령에 따른 공황장애 임상증상을 비교하기 위해 DSM-IV6에서 제시된 13개의 공황증상유무를 확인하였으며, 공황장애의 심각도를 비교하기 위해 Panic disorder severity scale (PDSS),28 Anxiety sensitivity index(ASI),29 Hamilton rating scale for depression(HAMD),30 Hamilton anxiety rating scale (HAMA)31를 모든 환자에게 시행하였다.

공황장애 심각도 척도(Panic disorder severity scale, 이하 PDSS)
ㅔ공황장애의 전반적인 심각도 측정도구로 7개의 항목으로 이루어진 척도이다. 이 척도를 평가하기 위해 임상가가 환자와 면담을 통해 지난 1개월 간을 기준으로 각 항목에 대한 환자의 반응을 근거로 해서 증상의 심각도에 따라 0~4로 구분하여(0=증상없음 : 1=경도 : 2=중등도 : 3=심함 : 4=극심함) 평가하고 7가지 항목들의 점수를 합하여 총점을 구하였다.

불안 민감 척도(Anxiety Sensitivity Index, 이하 ASI)
ㅔASI는 자동적 각성이 신체적, 사회적, 심리적으로 혐오적이고 위험한 결과를 일으킨다고 믿는 정도를 평가하는 16개(0~4점) 항목에 걸쳐 평가한다.

해밀튼 우울 척도(Hamilton rating scale for depression, 이하 HAMD)
ㅔHAM-D는 우울증상의 정도에 대해서 임상가가 평가하도록 고안된 척도로서, 우울증상의 행동적, 신체적 특징에 관한 17개의 문항이 포함되어 있으며, 0점에서 4점까지 측정할 수 있다. 특히, HAM-D의 3번째 항목인 자살에 대한 문항을 통해 자살 경향성을 평가하였다. 상기 항목은지난 일주일간의 삶에 대한 무가치(1점), 죽음에 대한 몰두(2점), 자살 사고(3점), 자살 시도(4점)과 같이 각 항목별 가중치가 부여되어 자살의 위험성의 정도를 측정할 수 있다.

해밀튼 불안 척도(Hamilton anxiety scale, 이하 HAMA)
ㅔHAM-A는 불안증상의 심각도를 측정하는 도구이며, 14개의 항목과 그에 따른 증상의 유무를 임상가가 평가하는 도구로써 각 항목의 심각도는 0~4점이다. 불안에 대해 정신적 요소(Psychological factor) 및 신체적 요소(Somatic factor)에 대한 세부척도(subscale)가 평가된다.

Beck 우울 질문지(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)
ㅔBDI는 우울 증상의 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 증상을 포함하는 21문항으로 구성되어 있다.

분석방법
ㅔ발병 연령 간 진단연령, 발병연령, 성별, 공존질환 증의 인구통계학적 특징의 비교를 위해 chi-square test 또는 independent t-test를 시행하였다. 두 발병연령 집단간에 공황장애 임상 증상 빈도에 차이가 있는지를 chi-square test로 조사하였다. 단변량 로지스틱 회귀분석(Uni-variate logistic regression analysis)을 시행하여 발병 연령과 유의한 관련이 있는 변인들을 조사하였다. 공황증상의 심각도 및 불안 민감성, 우울감과 불안감의 정도 비교를 위해 independent t-test를 시행하였다. 모든 통계처리는 컴퓨터용 software인 SPSS 18.0 version을 이용하였고, 유의수준은 양쪽 방향으로 α수치 0.05로 하였다.

결ㅔㅔ과

인구통계학적 특성
ㅔ조기 발병군과 후기 발병군의 발병연령은 각각 21.03±5.41세와 42.50±9.64세이며, 각각의 평균연령은 각각 30.3±7.94세와 45.59±10.30세로 조기 발병군에서 통계적으로 유의하게 낮았다(p<0.00). 성별 분포를 보면 조기 발병군은 31명 중 남자 20명(64.5%), 여자 11명(35.5%)이었고 후기 발병군은 119명 중 남자 58명(48.7%), 여자 61명(51.3%)으로써 두 군간에 성별 차이는 없었다(p=0.117). 공존 질환 동반 유무는 조기 발병군과 후기 발병군에서 각각 21명(67.7%)와 43명(36.1%)으로 조기 발병군이 통계적으로 유의하게 높았다. 공존질환을 세부 진단 별로 살펴보면 조기 발병군에서 우울장애가 8명(38.1%)로 가장 많았고, 사회불안장애 5명(23.8%), 범불안장애 4명(19.0%), 기타 불안장애 3명(14.3%), 알코올사용장애 1명(4.8%) 순이었다. 후기 발병군에서도 우울장애가 23명(53.5%)으로 가장 많았으며, 범불안장애 8명(18.6%), 기타 불안장애 4명(9.3%), 사회불안장애, 알코올 사용 장애 각각 3명(7.0%) 순이었다. 세부 공존질환 중 사회불안장애에서 발병연령에 따른 통계적 유의성이 관찰되었으나, 그 외 질환에서는 양 군간에 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 1).

공황증상의 비교
ㅔ공황증상을 살펴보면, 조기 발병군에서는 '질식감'(78.6%)을 가장 흔하게 호소하였으며, '심계항진'(77.8%), '흉부 통증'(75.0%), '숨가쁜 느낌 또는 숨막히는 느낌'(74.1%), '현기증'(70.4%) 순으로 흔하게 관찰되었다. 후기 발병군에서는 '흉부통증'(74.8%)을 가장 흔하게 호소하였으며, '숨가쁜 느낌 또는 숨막히는 느낌'(69.6%), '현기증'(67.6%), '오한 또는 얼굴이 화끈 달아오름'(52.4%), '땀흘림'(50.0%) 순으로 높은 빈도가 관찰되었다. 13개의 공황 임상 증상 모두 조기 발병군이 후기 발병군에 비해 높은 빈도로 발생하였으나, 통계적으로 유의미한 차이를 보인 항목은 '질식감'(p=0.004)과 '비현실감 또는 이인증'(p=0.048)이었다. 상기 분석에서 연령을 보정하면 '질식감'(p=0.006)에서만 유의한 차이를 보였다. 또한 로지스틱 회귀 분석 결과 13개의 공황증상 중 조기 발병에 대한 위험인자로서 통계적 유의성을 보인 것은 '질식감'(OR=3.966)이 유일하였다. 이러한 통계적 유의성은 연령을 보정하였을 때도 유지되었다(OR=4.891)(Table 2).
ㅔ조기 발병군에서 후기 발병군에 비해 객관적인 불안감 척도의 총합과 세부아형의 정신적 불안감과 신체불안감 모두 조기 발병군에서 높게 측정되었으나, 정신적 불안감의 세부아형만 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.04). 그 외 임상적 척도에서 공황장애의 중증도(PDSS), 불안민감성척도 및 그 세부아형 척도(ASI), 객관적인 우울감 척도(HAMD), 주관적인 우울감 척도(BDI), 자살경향성(HAMD item 3)에서 모두 조기 발병군에서 높게 측정되었으나, 두 군간의 통계적인 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Table 3).

고ㅔㅔ찰

ㅔ공황장애의 조기 발병군과 후기 발병군의 기준에 대한 이전 연구22,32,33,34,35 들에서는 제시한 연령 기준들은 모두 불일치하였다. 2013년 Tibi 등27은 공황장애의 발병연령을 27세 기준으로 나누었는데, 이는 임상적인 부분과 비교적 일치하는 결과를 도출하였다. 따라서, 본 연구는 2013년 Tibi 등27이 공저한 논문에 의거하여 발병연령을 두 분류로 나눈 후 한국인에서 구조화된 면담을 통해 환자를 선별하여 발병연령에 따른 공황장애의 임상증상을 비교하였다.
ㅔ본 연구결과 인구통계학적 특성에 있어 두 발병 연령 군은 차이가 없었다. 조기 발병일 수록 여성의 유병율이 높다고 알려져 있으나,36 성별의 차이는 없다고 보고한 Tibi 등27의 연구 결과와 Kim 등37이 보고한 국내 연구결과와는 일치하였다. 광장공포증 공존 비율은 두 군간의 차이가 없었는데, Battaglia 등25의 조기발병의 공황장애가 광장공포증의 발생이나 광장공포증의 심각도의 차이와 연관이 없다는 결과와 유사하다. 본 연구에서는 후기 발병군에서 많은 공존질환이 동반되었으며, 공존 질환율은 Brown 등38의 연구 결과와 유사하게 두 군 모두에서 주요우울장애, 범불안장애, 사회불안장애, 알코올장애 순으로 동반되었다. 이는 조기 발병군에서 알코올 사용장애의 비율이 높다는 Segui 등24과 Weissman 등4의 연구와는 불일치하였는데, 이러한 결과는 본 연구에서 후기 발병군에 비해 조기 발병군의 적은 표본 수로 인한 결과로 여겨진다.
ㅔ조기 발병군에서공황장애의 13개의 모든 불안증상의 빈도와 심각도가 높았음에도그 차이는 유의하지 않았다. 발병연령은 임상증상의 심각도와 연관성이 없다고 보고한 Battablia 등25의 연구와 본 연구 결과가 일치하지만, 조기 발병군에서 보다 심각한 임상적 증상을 경험한다는 연구도 있다.35 비록, 본 연구에서 공황 증상의 빈도와 중증도는 발병 연령에 따라 통계적 차이가 없었으나, 조기 발병군에서 모든 불안 증상을 흔하고 고통스럽게 경험한다는 것은 임상적으로 의미 있는 결과일 것이다.
ㅔ본 연구에서는 조기 발병군이 '질식감'과 '비현실감'을 흔히 경험하였다. 조기 발병군이 후기 발병군에 비해 '비현실감'을 보다 많이 보인다는 결과들과 일치한다.24,35 하지만 Wittchen 등39은 후기 발병군이 호흡곤란, 숨막힐 것 같은 느낌, 죽을 것 같은 공포 등을 흔히 경험한다고 하였으며, Iketani 등32의 연구와 Goodwin 등23의 연구에서는 두 군간의 증상 차이는 없음을 보였다. 이처럼 이전 연구들에서 두 군간의 증상 빈도의 비교에 있어 일관되지 않은 결과를 보이는 데는 증상의 표현방식이 환자가 속해 있는 문화적 차이와 증상의 빈도를 평가 방법에 따른 것을 생각해볼 수 있다.
ㅔ본 연구에서의 logistic 회귀분석 결과, 공황발작의 13개 증상 중 조기발병에 대한 위험인자는 '질식감'이 유일하였다. 두 군간의 유의한 차이를 보였던 연령을 보정하여 분석한 결과, 조기발병에 대한 '질식감'의 위험도는 보정 전보다 더 증가하여 보다 분명하게 '질식감'이 조기 발병의 위험인자임을 보여 주고 있다. 또한, 공황장애를 호흡기 아형과 비 호흡기 아형으로 분류한 Briggs 등19의 연구에 따라 공황증상을 분류한 후 호흡기 아형과 발병연령과의 관련성에 대한 추가 분석을 실시하였을 때, 조기 발병군에서 호흡기 아형이 높은 빈도로 관찰되었다. Briggs 등19에서는 '질식감'이 속한 호흡기 아형에서는 자연발생적인 공황발작을 경험하고, 비 호흡기 아형에서는 보다 상황유발적으로 공황발작을 경험한다고 하였다. 조기 발병에서 가족력이 증가하고 '불안-공포'로 구분되는 공존 질환의 비율이 높은 것으로 보아 공황장애에서 조기 발병에는 생물학적인 요인이 크게 작용한다는 Venturello 등22의 연구결과도 있다. 이 연구결과들을 함께 고려하였을 때, 조기 발병에서 생물학적인 요인에 따라 자연 발생적인 공황 발작을 경험할 가능성이 높으며 발작 시 호흡기 증상을 보다 흔하게 경험할 수 있을 것이다. 본 연구에서 호흡기 아형에 속한 '질식감'이 조기발병의 위험인자로 나타난 것은 위의 연구의 결과들을 지지한다고 보여진다. Ha 등40의 연구에서 호흡기 아형에서 비호흡기 아형에 비해 발병연령이 평균 4.97년 정도 빨랐다는 점은 본 연구결과를 지지해주지만, Nardi 등41 및 Freire 등42의 연구에서는 두 군간의 발병연령에서는 차이가 관찰되지 않았다. 하지만, 본 연구에서는 호흡기 아형에 비하면 그 차이는 적지만 비호흡기 아형도 조기 발병에서 높은 빈도로 관찰되어, 발병연령과 호흡기 아형과의 강한 연관성을 관찰할 수는 없었다. 호흡기 아형에 대한 분류가 발병연령에 따른 공황장애의 임상 양상에 실질적인 의미가 있을 것으로 여겨지므로, 추후 대규모 표본 수로 인한 추가적 연구가 필요할 것으로 보여진다.
ㅔClark 등43의 연구에 의하면 공황장애 환자들은 신체 감각을 파국적으로 해석하는 경향이 있다고 보고하였는데, 이러한 내부감각적 두려움이 공황장애의 핵심 증상이라고 하였다. Sheikh 등7의 연구에서는 후기 발병군에서 신체감각 및 인지와 감정으로 인한 공황발작에서 덜 고통을 받는다고 하였다. 본 연구에서 발병연령에 따라 공황 장애의 중등도, 불안민감성 및 우울감, 신체적인 불안감의 차이가 없음에도 조기 발병일수록 정신적인 불안감이 높은 것은 조기 발병군은 후기 발병군에 비해 죽음과 유사한 '질식감'을 보다 흔하게 경험하게 되고, 경험한 신체적인 감각을 인지적인 접근을 통해 파국적으로 해석하면서 보다 강한 정신적인 두려움을 느끼는 것이라 설명할 수 있다. Pollack 등44의 연구에서는 불안과 우울의 정도, 환자의 인지적인 경향, 성격적인 특성 등을 공황장애의 예후 예측인자로 들었는데, 특히 정신적인 불안이 높을수록 예후가 악화된다는 연구결과가 있다. 따라서 조기발병의 예후를 향상시키기 위해서는 신체적 감각을 일으키는 물질이나 신체 불안 유발하는 외부적 자극을 중립적으로 만들 수 있도록 약물 치료 외에 인지행동치료와 같은 추가적인 개입이 필요하다고 여겨진다.
ㅔWarshaw 등45의 연구에서는 공황장애와 자살 시도간의 강한 연관성이 있으며, 조기 발병일수록 회피적 성향, 사회적 관계에 대한 부담감, 대처 기술의 미흡으로 자살경향성이 높아진다고 보고하였다. 현 연구에서는 조기 발병군의 자살경향성은 후기 발병군에 비해 2배 높게 측정되었으나 통계적으로 유의하지 않았다. 이는 HAMD 항목 중 자살사고의 단일 항목만을 분석한 결과일 것으로 여겨진다. 공황 장애의 치료에서 자살 경향성은 임상적으로 중요한 의의가 있으므로 추후 다른 임상적 척도로 발병연령과 자살경향성에 대해 추가적인 연구가 필요할 것으로 보여진다.
ㅔ본 연구의 제한점으로는 첫째로 조기 발병군과 후기 발병군의 표본수가 불균형을 이루고 있다는 점이다. 특히, 조기 발병군의 표본수가 상대적으로 적어, 임상증상의 차이에 대해 통계적으로 유의미한 차이를 측정하는데 한계가 있었다. 둘째로는 본 연구는 단면적 연구로 인해 발병연령에 따른 임상양상의 시간적 연관성을 조사할 수 없었다. 향후 연구에서 발병연령의 임상적 차이를 유발하는 다양한 요소들(인지적 요소, 자율신경계의 각성과 관련된 신체감각, 수행기능 등)을 함께 고려되어야 할 것이다. 마지막으로 기존연구들에서도 공황장애의 조기발병과 후기발병의 기준점설정이 연구에 따라 상이하게 나타났다. 따라서 어떠한 기준점을 설정하였는지에 따라 결과가 다르게 나타날 가능성을 배제할 수 없으므로 향후 연구에서는 보다 많은 연구대상자에게 다양한 기준점을 가지고 통계적 분석을 수행하여 공황장애의 조기발병과 후기발병을 나누는 가장 적절한 기준점을 파악하려는 노력이 병행되어야 할 것이다.
ㅔ본 연구는 발병연령과 공황장애의 임상 양상의 관계를 조사한 연구로 조기 발병군에서 '질식감'을 보다 흔히 경험하는 것을 확인하였다. 발병연령에 따라 공황 장애의 중등도, 불안민감성 및 우울감, 신체적인 불안감의 차이가 없음에도, 조기 발병일수록 호흡기 관련 증상인 '질식감'을 보다 흔하게 경험하는 것이 조기 발병환자에서 정신적인 불안감이 더 크게 나타나는 것과 관련되어 있을 가능성에 대해 추가적인 연구를 통한 탐색이 필요할 것으로 보인다.

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