저널

Objective : The aim of this study was to investigate the relationship among daytime sleepiness, depressive symptoms, anxiety symptoms, and stress response of students in a university

Methods : A total of 557 students were recruited in this study. The participants filled out stress response inventory, Epworth sleepiness scale, overall anxiety severity and impairment scale, and quality of life scale.

Results : Excessive daytime sleepiness group showed higher scores in all factors in stress response inventory, overall anxiety severity and impairment scale, and quality of life scale. Sleepiness might be correlated with somatization and depression and anger in Stress response inventory.

Conclusion : Excessive daytime sleepiness group exhibited poor quality of life scale. Screening about overall quality of sleep, such as mood and anxiety should be considered for students in a university.

Daytime sleepiness;Stress response;Anxiety;Quality of life;Depression.

Address for correspondence : Seuk Hwan Ryu, M.D., Division of Sleep Clinic, Department of Neuropsychiatry, Soonchunhyang University Gumi Hospital, 179 1gongdan-ro, Gumi 730-706, Korea
Tel : +82-54-468-9114, Fax : +82-54-463-7504, E-mail : lawyerchoung@hanmail.net

서ㅔㅔ론

ㅔ한 연구에 의하면, 한국 대학생의 평균 수면 시간은 6.7시간이었으며,1 전체 대상자의 30.2%가 충분한 수면을 취하지 못한다고 답하였다. 유럽의 연구에 의하면 적절한 수면을 취하지 못하는 경우2가 6~9%라고 알려져 있다. 한 대학 재학생의 93%가 적절하게 수면을 취하였다.3
ㅔ체질량 지수와의 관련성3에서 자신이 적절하게 수면을 취한다고 생각하는 것과 나이와 주관적 수면의 질과는 상관관계가 관찰되지 않았다. 그러나, 체질량 지수와 주간 졸림과 낮잠, 코골이는 관련이 있다는 결과도 있다.
ㅔ또한 주간 졸림은 졸음 운전을 포함한 사고의 가능성을4 높이며, 기억력, 판단력 등5에 영향을 미치는 것으로 알려져 있고, 미국에서 핵발전소 사고, 항공우주왕복선 사고6 등과 같은 사고와 관련될 수 있는 것으로 알려져 있다.
ㅔ일반인을 대상으로 한 연구에서 주간 졸림을 경험한 경우가 약 6~12%로7,8,9 알려져 있으며, 특히 체질량 지수가 35 이상인 상당한 정도의 비만인 사람은 약 30%에서 과도한 주간 졸림(excessive daytime sleepiness)을 경험한다고10으로 알려져 있다. 비만은 부적절한 각성으로 이어져 안전(safety)과 삶의 질에 영향11을 줄 수 있다.
ㅔ인간이 경험하게 되는 스트레스에 대한 평가는 스트레스 인자(stressor), 스트레스 반응(stress response), 개인적 특성으로 구분되어 평가12되고 있다.
ㅔ이 중 스트레스 반응(stress response)은 스트레스 인자(stressor)에 대한 각 개인의 평가를 의미하며, 생리적 반응, 심리적 반응 등으로 평가 될 수 있다.13
ㅔ심박동수 변이(heart rate variability)를 측정하는 것을 포함한 스트레스 반응에 대한 정량적 평가14에 따르면 스트레스에 대한 반응 양상이 기능 장애와 관련될 수 있음12을 설명하고 있으며, 주어진 상황에서 노출된 각 개인이 받아들이게 되는 개인적 성향과 인지적 상황을 포함하게 되는 스트레스에 대한 반응을 측정13하여, 각 개인에게 스트레스 상황에 대한 적절한 대책을 세울 수 있도록 도움을 줄 수 있을 것이다.
ㅔ주간 졸림은 기억력, 판단력 등5에 영향을 줄 수 있으며, 사고의 위험성4,5을 높일 수 있으므로, 수면 장애를 경험하게 되는 사람은 적절한 판단을 하지 못할 수 있으며, 주간 졸림이 자기비하, 자기분노 등의 스트레스의 감정적 요인으로 작용할 수 있다.
ㅔ주간 졸림을 호소하는 경우에 그렇지 않은 경우 보다 피로감이나 불안감 등을 더 많이 경험15하게 되며, 이러한 피로감이나 불안감은 수면을 통하여 신체적 회복력을 얻는 것을 방해할 수 있다.
주간 졸림을 호소하는 경우에 야간 취침 시에 불안감을 증가시켜, 수면의 질을 저하16시키게 되며, 이러한 불안감을 줄이는 것이 주간 졸림을 줄일17수 있다.
ㅔ대학 생활은 단순히 학문적 성취뿐 아니라, 친구 관계의 유지, 동아리 활동 등 사회적 활동 참여, 미래 직업을 찾기 위한 준비 등, 다양한 생활을 접하게 된다. 또한 시험공부, 연구 참여 등으로 자신의 수면 시간을 줄여서라도 준비를 하여야 할 일 등으로 수면에 영향을 받을 수 있고, 직업 준비 등으로 스트레스가 증가할 수 있는 시기이다. 주간 졸림과 불안과 스트레스의 관련성을 알아보고, 불안과 스트레스 등 주간 졸림에 미치는 영향에 대하여 알아보는 것이 필요하다.
ㅔ이에 본 연구는 자신의 미래를 준비하여야 하는 대학생을 대상으로 하여, 졸림의 정도를 평가하고, 각 개인이 경험하게 되는 스트레스 반응을 측정하고자 한다. 그리하여 개인이 경험 할 수 있는 스트레스를 줄일 수 있는 적절한 방법에 대한 기초적 자료로 사용하고자 한다.

방ㅔㅔ법

연구 대상
ㅔ본 연구의 대상은 서울 소재 ◯◯대학교 의과대학에 재학 중인 학생을 대상으로 하였다. 최근 6개월 이내에 심근 경색, 울혈성 심부전, 만성 신부전, 간경화, 뇌경색 혹은 뇌출혈로 치료를 받은 적이 있거나, 알코올이나 약물 남용의 병력이 있었던 경우에는 본 연구에서 제외하였다. 설문지를 각 개인에게 배부한 후, 나중에 다시 회수하였다. 기관윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다. 설문지에 본 연구는 통계적 자료로만 사용되며, 결과는 익명을 보장한다는 내용을 명시하였다. 연구대상자에게 연구의 취지를 충분히 설명한 후, 연구 동의서(written consent)를 받았다.

연구 도구

스트레스 반응 척도(Stress response inventory)
ㅔChoi 등18이 표준화한 척도로, 총 22문항, 3가지 하위 요인으로 구성되어 있으며, 전혀 그렇지 않다(0점)에서 아주 그렇다(4점)으로 구성된 5점 척도이다. 신체화, 우울, 분노의 3가지 하위 요인으로 구성되어 있다. 척도는 '전혀 그렇지 않다'부터 '아주 그렇다'까지의 5점 척도로 구성되어 있으며, 각 척도에서 구한 점수를 합산하였다. 스트레스 반응 평가에서 인지적 요소를 세분한 척도로, 내적 타당도(Cronbach's alpha)는 0.9318이었으며, 타당도의 경우 0.25~0.7118이었다.

주간 졸림 평가(Epworth sleepiness scale)
ㅔJohns 등19이 개발한 주간 졸림을 알아보기 위한 4점 척도인 8개 문항으로 구성되어 있으며, 점수가 높을 수록 졸림이 심한 경우 이다. 내적 타당도(Cronbach's alpha)는 0.8819이었다. 10점을 초과한 경우는 과도한 주간 졸림(excessive daytime sleepiness)을 호소하는 군으로 분류하였다.

불안 정도 평가(Overall anxiety severity and impairment scale)
ㅔNorman 등20이 개발하였으며, 불안 증상을 경험 할 수 있는 여러 형태의 기능적 장애를 포함하여 자기기입식 5개의 문항으로 구성되었다. 불안 증상의 빈도(Frequency of anxiety), 불안 증상의 강도(Intensity of anxiety symptoms), 불안과 관련되어 회피의 정도(Degree of avoidance due to anxiety ), 직업적 방해(Work/school/home interference), 사회적 활동 방해(Social life/relationship interference)를 측정한다. 내적 타당도(Cronbach's alpha)는 0.8420이었다.

삶의 질 척도(Smithkline Beecham 'quality of life' scale)
ㅔDunbar 등21이 개발한 스미스클라인 비챰의 QOL 척도(Smithkline Beecham 'quality of life' scale)를 Yoon 등22이 한국어로 표준화한 스미스클라인 비챰 '삶의 질' 척도(korean version of the Smithkline Beecham 'Quality of life' scale)을 이용하여 '현재의 자기(self now)'의 요소에 대하여 응답을 한다. 척도의 총 문항수는 23개이며, 유능감(competence), 정신적 안녕(psychological well-being), 안정성(stability), 신체적 안녕(physical well-being), 활력(activity)과 같은 5개의 요인으로 구성되어 있고, 각 문항은 10점 척도로 구성되어 있다. 각 문항의 점수가 높을 수록 삶의 질이 좋음을 의미한다. 각 문항에서 얻은 점수를 각 요인별로 합하여 총점을 구하였다. 내적 일치도(Cronbach's alpha)는 0.8922이었으며, 반분신뢰도는 0.83,22 검사-재검사 신뢰도는 0.8422였다.

자료 분석
ㅔ인구학적 자료와 수면 양상 분석에서 두 군간의 연속 변수는 t-검정, 비연속 변수는 χ²-검정으로 분석하였고, 연속변수의 상관관계는 Pearson 상관분석으로 분석하였다. 삶의 질에 나이, 성별, 수면 등이 미치는 영향을 알아보기 위하여 각 변수를 고려하여 회귀선에 적합시키는 다중회귀분석을 시행하였다. 통계적 유의성은 0.05 미만으로 하였다. 윈도우용 SPSS 14.0 (chicago, Illinois, USA) 프로그램(SPSS ver 14.0 for windows)을 이용하여 분석하였다.

결ㅔㅔ과

인구학적 자료(Demographic data)(Table 1)
ㅔ본 연구에 참여한 사람 중에서 연구 참여를 희망하지 않았던 경우, 연구제외 질환을 보고한 경우, 동일한 답변을 한 경우, 적절하지 않은 응답을 한 경우를 제외를 제외하였다. 최종 연구의 대상이 된 경우는 557명(여자 195명)이었다. 졸림을 호소하는 군과 그렇지 않은 군 사이에 체질량 지수의 유의한 차이는 없었다. 흡연에 있어, 흡연자와 비흡연자의 비율에서도 유의한 차이가 없었다. 음주에 있어, 주간 졸림을 호소한 군과 그렇지 않은 군 사이에 유의한 차이는 없었다.

졸림과 스트레스, 불안, 삶의 질(Table 2)

스트레스 반응 척도
ㅔ주간 졸림을 보고한 군에서 스트레스 반응 척도의 하위 요인인 신체화, 우울, 분노의 3가지 하위 요인에서 유의한 차이가 관찰되었다(p<0.05). 다시 말하여, 주간 졸림을 경험한 경우 그렇지 않은 군에 비하여 우울, 분노, 신체화 증상을 더 많이 경험하고 호소하였다.

불안 정도 평가
ㅔ주간 졸림을 보고한 군에서 불안 척도의 하위 요인 모두에서 유의한 차이가 관찰되었다. 주간 졸림을 보고한 군에서 불안 증상의 빈도, 강도, 회피의 정도, 직업적 방해, 사회적 활동 방해가 더 심하였다.

삶의 질 척도
ㅔ주간 졸림을 보고한 군에서 삶의 질의 하위 요인인 유능감competence), 정신적 안녕(psychological well-being), 안정성(stability), 신체적 안녕(physical well-being), 활력(activity)과 같은 5개 요인 모두에서 유의한 차이가 관찰되었다. 주간 졸림을 보고한 군에서 삶의 질이 더 저하되었음을 보고하였다. 졸림과 삶의 질의 하위 척도사이에 유의한 상관관계가 있었다(r=-0.35, p=0.02) 삶의 질에 나이, 성별, 수면 등이 미치는 영향을 알아보기 위하여 각 변수를 고려하여 회귀선에 적합시키는 다중회귀분석을 시행하였으나, 설명력이 20% 이하였다.

졸림과 스트레스와의 상관관계(Table 3)
ㅔ졸림과 스트레스의 하위 척도인 신체화, 우울, 분노 사이에 유의한 상관관계가 있었다(p<0.05). 주간 졸림을 심하게 경험할수록 스트레스를 더 많이 호소하였다. 그러나 졸림과 체질량지수 사이에 유의한 상관관계는 관찰되지 않았다(p>0.05).

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구는 대학생을 대상으로 하여, 졸림의 정도를 평가하고, 각 개인이 경험하게 되는 스트레스 반응을 측정하고자 하였다. 주간 졸림을 경험한 군과 그렇지 않은 군 사이에 체질량 지수의 유의한 차이는 없었으며, 또한, 주간 졸림을 경험한 군이 체질량 지수가 더 높은 것은 아니었다. 주간 졸림을 호소한 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 스트레스를 더 많이 경험하였으며, 특히 신체화, 우울, 분노의 3가지 하위 요인 모두에서 심한 증상을 보고하였다. 이는 주간 졸림이 심할수록 스트레스를 더 많이 호소하는 것을 의미한다. 그리고 주간 졸림을 보고한 군에서 불안 증상의 빈도, 강도, 회피의 정도, 직업적 방해, 사회적 활동 방해가 더 심하였다. 또한 삶의 질도 저하되었다. 이는 주간 졸림이 삶의 질의 저하에 영향을 줄 수 있음을 의미하는 것이다.
ㅔ한 연구에 의하면 의과 대학생의 수면 시간이 남성은 6시간 18분, 여성은 6시간 30분23이었다. 20대 성인의 평균 수면 시간은 450분(7시간 30분)으로24 알려져 있다.
ㅔ핀란드(Finland)25에서 과도한 주간 졸림을 보고한 경우가 전체 인구의 19.8%였다. 과도한 주간 졸림의 위험 요인(risk factor)으로 25 이상의 체질량 지수(BMI>25), 야간 근무, 우울감, 불충분한 수면으로 알려져 있다.25
ㅔ본 연구에서 주간 졸림을 호소하는 군과 그렇지 않은 군 사이에 체질량 지수의 유의한 차이가 없었으며, 졸림과 유의한 상관관계 없었으며, 주간 졸림은 나이, 체질량 지수, 교대근무 빈도에 따른 유의한 차이가 없었다는 결과25와 일치하는 소견이다
ㅔ수면을 충분하게 취하지 못하는 것이 수업의 집중력 저하와 유의한 상관관계가 있었다는 점1을 고려해 본다면, 자신의 미래를 준비해야 하는 학생이 적절한 수면을 취하지 못하여, 주간 졸림을 경험하게 되는 경우, 집중력 저하를 포함한 성적저하와의 연관성을 가지게 될 수 있으며, 이러한 부정적 자아상(self-image)은 스트레스로 작용할 수 있다. 그럼으로 주간 졸림과 관련 될 수 있는 스트레스 반응을 줄일 수 있는 방법을 학생에게 제공하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
ㅔ학생을 대상으로 하여, 주간 졸림과 스트레스에 대한 관계를 알아보고자 하였다. 주간 졸림을 호소하는 군과 졸림을 호소하지 않는 군 사이에 체질량 지수의 유의한 차이는 없었다. 이는 Veldi 등의 연구3와 일치하지는 않았다. 또한 본 연구에서는 신장, 체중과도 유의한 상관관계가 관찰되지 않았다. 이는 주간 졸림에 체중을 포함한 신체적 요인이 영향을 줄 수 있기도 하나, 다른 요인도 영향을 미칠 수 있음을 의미하는 것이며, 따분함, 흥미의 감소, 불안감 등을 포함한, 감정적 요인도 영향을 줄 수 있음을 의미하는 것이다. 본 연구에서 주간 졸림을 호소하는 군에서 불안감이 더 증가하였고, 스트레스 반응에서 신체화 요인이 더 높았다는 점에서, 본 연구의 대상에 있어, 주간 졸림은 불안감을 포함한 스트레스에 더 영향을 받았을 것으로 사료된다.
ㅔ주간 졸림을 호소하는 군에게 신체화, 불안 등을 줄일 수 있는 적절한 방법을 제공하여 주는 것이 주간 졸림을 줄여주고, 삶의 질의 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
ㅔ본 연구에서 시행하지는 않았으나, 체질량 지수의 증가와 낮잠, 코골이와 관련이 있었다3는 연구 결과를 고려해 볼 때, 향후, 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
ㅔ본 연구에서는 수면다원검사를 포함한 객관적 수면 검사를 시행하지 않았다. 과낭성 난소 증후군(PCOS)의 경우, 일반인의 약 30배 높은 약 45~80%에서 과도한 주간 졸림을 보고26,27하고 있으며, 졸림에 인슐린 저항성이 영향을 주는 것24으로 알려져 있다. 인슐린 저항성과 고혈당을 경험하며 수면 무호흡증을 호소하는 환자가 상당한 정도의 졸림(excessively sleepy)을 경험28할 수 있으며, 양압호흡기(CPAP)를 사용하여 치료를 받은 경우에, 인슐린 저항성이 호전28되었다는 결과를 고려해본다면, 수면 장애를 동반 할 수 있는 내과적 질환에 대한 추가적인 검사를 통하여 확인을 할 필요성이 증가한다.
ㅔ과도한 주간 졸림을 호소하는 경우, 불안 증상의 빈도와 강도 등이 그렇지 않은 군에 비하여 유의한 차이가 있었다. 주간 졸림이 개인이 경험하는 정서에 영향을 주어 불안감을 유발할 수 있으며, 경험한 불안감이 직업적, 사회적 기능 저하에도 영향을 줄 수 있음을 의미하는 것이다. 이는 불안 장애 환자29에서 수면의 질과 삶의 질이 저하되어 있었다는 결과와 일치하는 소견이며, 불안 증상이 수면 불만족과 유의한 상관관계가 있었다는 결과30를 지지하는 소견이다.
ㅔ교대 근무자의 경우 충분한 수면을 취하지 못한다고 호소하는 경우가 더 많았으며, 약속을 자주 잊어버리고, 기분이 우울함을 호소하는 경우였다는 점31과 스트레스를 많이 받는 경우 피로감이 증가하고 수면의 질이 더 저하된다는 점32과, 불안 증상이 삶의 질의 저하와 자살 사고와 관련될 수 있다는 점33을 고려 해 본다면, 적절하지 못한 수면과 관련될 수 있는 주간 졸림은 불안, 스트레스 등의 증상과 관련되며, 또한 삶의 질의 저하와 관련될 수 있을 것이다.
ㅔ주간 졸림을 보고한 군에서 삶의 질의 하위 요인인 모두에서 그렇지 않은 군에 비하여 더 저하되었다. 주간 졸림이 단순히, 수면 문제뿐이 아니라, 한 개인이 경험 할 수 있는 삶의 질에 영향을 줄 수 있으며, 특히, 정신적 안녕, 활력 등의 정신적 부분뿐만 아니라, 신체적 부분에도 영향을 줄 수 있음을 의미한다.
ㅔ불안감은 잠에 대한 욕구(need for sleep)를 증가시키며, 주간 졸림과 관련34이 된다고 알려져 있으며, 주간 졸림이 피로와 관련하여 Hypothalamus-pituitary-adrenal axis를 포함한 중추신경계통과 말초신경계통의 스트레스 시스템35에 영향을 주어, 불안감을 경험35하게 할 수 있다.
ㅔ일반인을 대상으로 한 연구에서 주간 졸림을 경험한 경우가 약 6~12%7,8,9로 알려져 있으며, 특히, 상당한 정도의 비만인 사람의 경우에 약 30%에서 과도한 주간 졸림을 경험하는 것10으로 알려져 있으며, 비만은 수면 무호흡증의 위험요인으로 알려져 있으며, 또한 고지방식이와 과수면이 관련되어 있다11는 점과 고 지방, 고 열량식이가 수면 시간의 증가와 각성 시간의 단축과 관련되어 있으므로,36 졸림을 호소하는 학생을 대상으로 하여, 이러한 요인을 제거하여 줄 수 있도록 하는 것이, 주간 졸림을 줄여, 삶의 질의 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
ㅔ본 연구는 아래와 같은 몇 가지 제한점을 가진다. 우선, 본 연구는 일 지역의 학생을 대상으로 연구를 진행하였으므로 우리나라 학생을 대표한다고 보기에는 어려움이 있다. 그리하여 지역과 전공을 다르게 하여 추가적인 연구를 진행하고 있다. 또한, 시험 준비, 발표 준비 등의 경우, 개인이 경험 할 수 있는 스트레스는 더 증가 할 수 있다. 그러나 한 학기를 지내는 동안의 수면의 질의 변화는 관찰되지 않았다37는 점이 있어 추가적인 연구를 통하여 스트레스 변화 상황에 따른 연구가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구에서 졸림을 평가한 도구가 실제 수면 시간과의 관련성이 있음을 본 연구에서 객관적 검사를 통하여 확인하지 않았다. 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
ㅔ둘째, 본 연구는 단면적 연구(cross-sectional study)로 인과관계를 추론 하는 것이 용이하지 않다. 그리하여, 본 연구의 대상이 되었던 집단을 대상으로 추가적인 연구를 진행할 예정이다. 그리고 본 연구는 주간 졸림이라는 주관적 상태에 대한 보고임으로, 주간 졸림을 야기 할 수 있는 다른 질환에 대한 배제가 완벽하게 이루어지지 않았을 가능성을 배제 할 수 없으므로, 객관적 수면 관련 검사를 포함하여, 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.
ㅔ셋째, 본 연구에서 자기-보고형 문항을 사용하여 진행을 하였음으로, 회상으로 인한 오류(recall bias)의 가능성을 배제할 수 없으며, 연구의 참여시 과거 질환과 현재의 질환에서 정신건강의학적 요인(약물 관련, 알코올 관련, 우울 장애, 불안 장애, 정신병적 장애 등)에 대하여 선별문항을 포함하였으나, 적절한 대답을 하지 않았거나, 대답을 회피한 경우 등을 포함하여 과거 정신과 질환을 포함한 병력에 대한 정확한 자료를 확보할 수 없어, 과거 질환에 의한 영향을 통제하지 못하였다. 체계적 면담을 포함을 포함하여, 추가적으로 밝혀야 할 부분이다. 민감한 질문에는 대답을 회피할 수 있으므로 평가와 적절한 관리가 쉽지 않다. 그러나 졸림을 표현한 사람이 호소하는 스트레스가 그렇지 않은 군에 비하여 큰 차이가 있다는 점은 적극적 개입을 통하여 치료가 필요함을 지지하는 소견이다. 이에 학생에 대한 추가적이고 주기적인 평가를 추가하여, 조기 발견을 할 수 있도록 도움을 주는 것이 학생의 삶의 질에 영향을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
ㅔ본 연구의 결과가 한 학생의 개인적 차원에서 우울과 불안을 평가할 것이 아니라, 사회적 차원에서 도움을 줄 수 있는 해결책의 제시에 도움이 될 수 있는 자료로 이용될 수 있기를 바란다.

결ㅔㅔ론

ㅔ주간 졸림을 호소하는 군에서 스트레스 반응 척도의 신체화, 우울, 분노의 3가지 하위 요인에서 유의한 차이가 관찰되었다. 주간 졸림을 보고한 군에서 우울 척도, 불안 척도에서 유의한 차이가 관찰되었다. 주간 졸림을 보고한 군에서 삶의 질의 하위 요인인 유능감(competence), 정신적 안녕(psychological well-being), 안정성(stability), 신체적 안녕(physical well-being), 활력(activity)과 같은 5개 요인 모두에서 유의한 차이가 관찰되었다. 졸림과 스트레스의 하위 척도인 신체화, 우울, 분노 사이에 유의한 상관관계가 있었다(p<0.05). 스트레스, 주간 졸림이 삶의 질에 영향을 줄 수 있음을 의미하는 것이다. 그러므로 주간 졸림을 호소하는 군을 조기에 발견하여, 적절하게 수면을 취하게 도움을 주는 것이 불안감을 줄여 삶의 질의 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.

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