저널

Objective : The aim of this study was to investigate the relationship between interpersonal problems, body dissatisfaction, and suicidal idea.

Methods : Two hundred ninety-four participants filled out the self-reporting questionnaires : Body dissatisfaction was measured with Body Dysmorphic Disorder Examination-Self Report (BDDE-SR) ; Interpersonal problems was measured with Korean Inventory of Interpersonal Problem (KIIP) ; Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ) was used to assess suicidal idea. A path analysis was conducted to identify the impact of interpersonal problems and body dissatisfaction on the suicidal ideas.

Results : 'Socially inhibited (KIIP_C4)', 'overly-accommodating (KIIP_C6)', age, and gender had a direct effect on their body dissatisfaction, and those factors had a indirect effect on the suicidal ideas. Also, 'cold (KIIP_C3)' and body dissatisfaction had a direct effect on the suicidal ideas.

Conclusions : These findings can help to identify how interpersonal problems and body dissatisfaction influence the suicidal ideas of people. It would be useful to consider and assess suicidal ideas in the patients with 'cold (KIIP_C3)', 'socially inhibited (KIIP_C4)', 'overly-accommodating (KIIP_C6)'.

Body dissatisfaction;Interpersonal problems;Suicidal ideas;Path analysis.

Address for correspondence : Ik-Seung Chee, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, School of Medicine, Chungnam National University, 282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel : +82-42-280-8291, Fax : +82-42-280-7886, E-mail : ischee@cnu.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ외모를 중시하는 사회적인 분위기와 광고 미디어의 증가 그리고 날씬함을 미의 기준으로 제시하는 대중매체의 영향 등으로 인해 외모와 신체에 대한 관심이 날로 높아지고 있으며 많은 사람들이 자신의 외모와 체형에 대해 만족하지 못하고 있다.1,2 한 학생 표본 연구에 의하면 참가자의 50%가 외모에 대한 걱정을 하고 있으며, 이들 중 25%가 사회적 기능에 영향을 받는다고 한다.3 대부분의 사람들은 비록 자신들의 외모에 대해 만족하지 못하더라도 그로 인해 별다른 지장을 받지 않는다. 하지만 일부분은 가상적이거나 경미한 외모의 결함에 집착하고, 그로 인해 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통과 장해를 겪는다.4
ㅔ이와 같이 자신의 외모와 신체조건에 지나치게 만족하지 못하는 사람들은 종종 미혼이고 다른 사람과의 관계를 어려워하며 사회적으로 고립되는 등 사회적인 기능, 삶의 질이 매우 나쁜 것으로 알려져 있다.5 실제로 신체변형장애 환자를 대상으로 한 연구에서는 36%가 직장에 결근을 하고, 11%가 영구적으로 학업을 중단하였으며,6 우울증, 사회 불안증, 강박장애 등이 흔히 동반 되었다.7,8,9,10,11,12
ㅔ그런 경우 삶의 질과 자존감이 더 낮고, 더욱 사회적으로 고립되어 있으며 자살의 위험성이 더 높은데,13,14,15 자살 사고의 비율이 78%로 다른 정신질환의 외래 환자(18~64%), 조현병 환자(40~53%), 주요우울장애 환자(55~56%)에서 보다 더 높게 보고되었고,16 실제로 80%가 자살사고를 경험하고 24~28%는 자살 시도를 하였다.17
ㅔ이와 같이 외모와 신체조건에 지나치게 만족하지 못하는 사람들에서 사회 기능 저하, 다른 정신질환의 이환, 자살 위험성 등이 보고되어 왔지만, 대인관계의 특성이 신체 불만족과 어떻게 관련되어 있는지에 대해서는 연구된 바가 많지 않다. 실제 신체변형장애 환자들은 다른 사람과의 관계에서 자신의 주장을 잘 하지 못하고 다른 사람들의 비판에 쉽게 당황하고 상처받으며,18 대인관계 문제의 심각도를 조사했던 연구에서도 사회적 억제와 비주장성이 이들의 주된 대인관계 양상이었다.19 하지만 신체적인 불만족 정도가 실제 신체적 요인 외에 주관적 우울감이나 분노 또는 성격적 요인에 의해 영향을 받을 수 있다.20
ㅔ이에 저자는 대전 지역의 젊인 성인을 대상으로 대인관계문제 및 신체 불만족이 자살사고에 미치는 영향에 대해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

연구 대상
ㅔ본 연구는 대전 지역의 의학과 학생 151명, 간호학과 학생 132명과 대전 지역의 대학병원 근무자 11명을 대상으로 시행하였다. 직접 방문하여 설문 조사를 실시하였고, 누락된 자료를 제외하고 총 294명(남자 104명, 여자 190명)이었다.
ㅔ모든 연구 참가자에게 초기 평가 전에 본 연구의 중요성과 취지, 목적에 대하여 충분히 설명하고 비밀 유지를 약속하였다. 연구의 특성과 연구 참여 의사 철회에 대한 권리를 참가자 모두에게 설명하였으며, 자발적인 지원자에 한해서만 연구 참여 동의서를 작성하고 참여하게 하였다. 또한 연구 동의서에 이름을 작성하지 않게 하여 연구자가 참가자를 식별할 수 없도록 하고, 개인정보 보호 및 설문 조사에 충실히 임할 수 있도록 하였다. 본 연구는 충남대학교병원 임상시험심사위원회의 심의를 거쳤다(2014-05-002).

측정도구

한국판 신체변형장애 척도(Body Dysmorphic Disorder Examination-Self Report ; Korean version, BDDE-SR)
ㅔRosen과 Reiter21가 개발한 신체변형장애 자기 보고형 설문지(Body Dysmorphic Disorder Examination-Self Report, BDDE-SR)로, 한국에서는 김정란 등22이 청소년을 대상으로 연구하여 Cronbach 내적합치도(α)=0.922(p<0.01)로 높은 신뢰도가 입증된 연구 도구이다. 또한 김지욱 등23의대학생을 대상으로 시행한 척도의 신뢰도 분석에서도 Cronbach 내적합치도(α)=0.932(p<0.01)로 높은 신뢰도를 보임으로써 대학생군에 대한 사용이 입증되었다.
ㅔ3장으로 구성된 답변 양식 중 1장과 2장은 사용하지 않고 3장만 본 연구에서 사용하였는데, 지난 한 달 동안 가장 만족하지 못하는 신체 부위에 대하여 총 30문항으로 답하도록 하였으며 16a, b 문항을 제외한 각 문항은 증상의 심한 정도에 따라 0~6단계로 평가하도록 구성되어 있다. 총점은 0~168점으로 분포하게 하였으며 점수가 높을수록 증상이 심한 것으로 평가된다.

한국형 대인관계문제검사(Korean Inventory of Interpersonal Problem, KIIP)
ㅔHorowitz 등24이 개발한 대인관계문제 검사로 본 연구에서는 김영환 등25이 번역한 것을 사용하였다. 이 도구는 총 99문항으로 구성되어 있으며 두 가지 독립적 검사인 원형척도(IIP Circumplex Scale, IIP-C)와 성격장애척도(IIP Personality Disorder Scales, IIP-PD)로 이루어져 있다. 모든 척도는 0~4점까지 5점 척도로 응답하게 된다.
ㅔ원형척도에는 통제지배(KIIP_C1), 자기중심성(KIIP_C2), 냉담(KIIP_C3), 사회적 억제(KIIP_C4), 비주장성(KIIP_C5), 과순응성(KIIP_C6), 자기희생(KIIP_C7), 과관여(KIIP_C8)의 8가지 척도가 있고, 성격장애척도로는 대인적 과민성(KIIP_PD1), 대인적 비수용성(KIIP_PD2), 공격성(KIIP_PD3), 사회적 인정욕구(KIIP_PD4), 사회성 부족(KIIP_PD5)의 5가지가 있다.
ㅔ대학생과 성인 표본을 대상으로 추정된 한국형 대인관계문제검사의 Cronbach 내적합치도(α)는 0.69~0.93으로 높은 편이며, 문항 간 상관평균은 0.24로 문항들이 독립적인 내용들로 구성되어 있다. 또한 표준 T점수의 검사-재검사 신뢰도는 0.59~0.84로 전반적으로 높은 편이다.

Reynolds의 자살 생각 척도(Suicidal Ideation Questionnaire, SIQ)
ㅔSIQ는 Reynolds26가 개발한 것을 신민섭27이 번역한 척도를 사용하였으며, 자살 생각을 측정하는 30문항으로 이루어진 자기 보고형 척도이다. 각 문항에 대해 1~7점까지의 7점 척도로 구성되어 있다. 표준화 연구에서 SIQ의 신뢰도 계수 α는 남, 녀 집단에서 각각 0.957, 0.976으로 매우 높은 편이었다.

통계분석
ㅔ참가자의 인구학적 요인과 변수들의 서술 통계를 분석하였다. 통제지배(KIIP_C1), 공격성(KIIP_PD3), BDDE-SR, SIQ가 정규분포를 하지 않았기 때문에 변수들의 상관관계를 알아보기 위하여 Spearman 상관 계수(correlation coefficients)를 산출하였다. 위의 통계 분석은 SPSS version 21.0을 사용하였다.
ㅔ그 후 대인관계문제 및 신체 불만족이 자살사고에 미치는 영향을 알아보기 위하여 경로분석(path analysis)을 시행하였다. 변수 중 정규분포를 하지 않았던 BDDE-SR은 제곱근(square root) 변환, SIQ는 로그 변환을 하여 정규분포를 만족시킨 후 분석하였다. 모형의 경로에 대한 유효성은 최대우도법(maximum likelihood estimation)을 이용하여 검증하였고, 간접효과의 유의확률을 구하기 위해서 부트스트래핑(bootstrapping)법을 사용하였다. 모형의 적합도를 평가하기 위해서는 절대적합지수(Absolute Fit Measures)로 χ²(카이자승), 적합도지수(Goodness of Fit Index, GFI), 조정된 적합지수(Adjusted Goodness of Fit Index, AGFI), 개략오차평균제곱의 제곱근(Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA)를 사용하였고, 중분적합지수(Incremental Fit Measures)로 표준적합지수(Normed Fit Index, NFI)와 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI)를 사용하였다. 모형의 적합도, 경로계수 추정치 및 효과 분석을 위한 통계 분석은 Amos version 21.0을 사용하였다.

결ㅔㅔ과

참가자들의 인구학적 특징
ㅔ연구에 참여한 참가자는 총 294명이었고, 294명의 전체 참가자 중 남자가 104명(35.4%), 여자가 190명(64.6%)이었다. 전체 평균 연령은 24.6±4.00세였고, 키는 167.2±8.28 cm, 체중은 59.1±11.38 kg, BMI는 21.0±2.76 kg/m²이었다. 남성의 평균 연령은 24.1±3.92 세, 키는 175.0±5.84 cm, 체중은 70.0±8.65 kg, BMI는 22.9±2.53 kg/m²였고, 여성의 평균 연령은 23.8±3.82세, 키는 162.5±5.57 cm, 체중은 52.3±6.47 kg, BMI는 19.9±2.22 kg/m²이었다(Table 1).

변수들 간의 상관관계
ㅔ인구학적 요인, KIIP의 각 척도, BDDE-SR, SIQ 간의 상관관계를 분석한 결과 나이, 성별, KIIP 각 척도 모두 BDDE-SR 혹은 SIQ에 유의한 상관관계를 보였다. 나이는 BDDE-SR과 SIQ에 음의 상관관계를 보였고, 그 외 변수는 모두 양의 상관관계를 보였다(Table 2).
ㅔKIIP 각 척도 중 사회적 억제(r=0.356), 비주장성(r=0.347), 과순응성(r=0.353), 대인적 과민성(r=0.403), 사회적 인정욕구(r=0.341), 사회성 부족(r=0.357)은 BDDE-SR과 뚜렷한 상관관계를 보였다. BDDE-SR과 SIQ 모두에 뚜렷한 상관관계를 보였던 척도로는 냉담(BDDE-SR과의 r=0.329, SIQ와의 r=0.325), 사회적 억제(r=0.356, 0.311), 비주장성(r=0.347, 0.306), 과순응성(r=0.353, 0.268), 대인적 과민성(r=0.403, 0.350), 공격성(r=0.291, 0.261), 사회성 부족(r=0.357, 0.293)이 있었다. BDDE-SR과 SIQ 모두에 뚜렷한 상관관계를 보인 변수들을 가설적 경로 모형에 포함하였다.

가설적 경로 모형 및 최종 경로 모형
ㅔ가설적 경로 모형에 포함되었던 변수들 중 성별, 나이, 냉담, 사회적 억제, 과순응성, 사회성 부족 이외의 변수는 경로 계수(regression weights)가 유의하지 않았기 때문에(p>0.05) 모형에서 제외하였다(Figure 1).
ㅔ또한 SIQ에 대한 성별의 직접효과, SIQ에 대한 나이의 직접효과, BDDE-SR에 대한 냉담(KIIP_C3)의 직접효과가 유의하지 않고(p>0.05), 간명도와 적합도를 높일 수 있었기 때문에 이 경로들은 모형에서 삭제하였다. 이런 모형의 수정과정을 거친 후 최종 경로분석 모형이 완성되었다(Figure 2).

효과분석
ㅔ최종 경로 모형을 바탕으로 직접효과 및 간접효과를 분석하였다.
ㅔ나이는 신체 불만족에 대해 직접적인 효과를 나타냈다. 나이가 적을수록 자신의 신체에 만족하지 못하는 정도가 높았다(β=-0.25, p=0.001). 또한 나이는 자살사고에 간접효과를 보였고, 통계적으로 유의하였다(β=-0.09, p=0.01). 성별 또한 신체 불만족에 대해 직접적인 효과를 보였고 여성에서 유의하게 신체 불만족 정도가 높았다(β=0.15, p=0.005). 자살사고에 대해서는 0.053 크기의 간접효과를 보였다(p=0.012). 사회적 억제(β=0.46, p=0.003)와 과순응성 척도(β=0.23, p=0.002) 모두 신체 불만족 정도에 직접 효과를 나타냈으나 자살사고에 대한 직접 효과는 유의하지 않았고, 자살사고에 대해 각각 0.167 (p=0.01), 0.083(p=0.01) 크기의 간접효과를 나타냈다. 냉담 척도는 자살사고에만 유의한 직접 효과를 나타냈다(β=0.225, p=0.014). 신체 불만족 정도(BDDE-SR)는 자살사고에 직접적인 효과를 나타냈다(β=0.36, p=0.001). BDDE-SR의 다중상관치(Squared Multiple correlation, SMC)는 0.27, SIQ의 SMC는 0.30였다. 즉, 신체 불만족이 성별, 나이, 대인관계 문제에 의해 설명되는 정도가 27%, 자살사고가 성별, 나이, 대인관계 문제, 신체불만족 성향에 의해 설명되는 정도가 30%였다(Table 3).
ㅔ최종 경로 모형의 적합도를 분석한 결과 χ²=1.022(p=0.796), df=3, χ²/df=0.341, GFI=0.99, AGFI=0.99, NFI=0.99, CFI=1.00, RMSEA=0.00으로 나타났으며, 모형은 적합하였다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ저자 등은 젊은 성인을 대상으로 대인관계 문제 및 신체 불만족이 자살사고에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
ㅔ먼저 KIIP 각 척도와 BDDE-SR, SIQ 간의 상관관계를 알아본 결과, 모든 KIIP 척도가 BDDE-SR과 SIQ에 유의한 상관관계를 보였고, 특히 그 중에서도 사회적 억제, 비주장성, 과순응성, 대인적 과민성, 사회성 부족 척도가 BDDE-SR에 뚜렷한 상관관계를 보였다. 즉, 외모와 신체에 지나치게 만족하지 못하는 사람들은 다른 사람과 말을 하거나 집단에 참여하는 것을 어려워하고, 대인관계에서 자신의 의사를 적절히 표현하지 못하며, 관계에서 독립성을 유지하기 어렵고 쉽게 이용당하거나 지나치게 순종적이었다. 또한 다른 사람의 비판에 민감하고 타인들과 어울리거나 감정을 표현하는 것이 어려웠다.25 이는 외모 및 신체에 만족하지 못하는 사람들이 대인관계를 하지 못하거나 회피하고, 의사표현을 잘 하지 못하며, 다른 사람의 비판에 쉽게 당황하고 상처받는다는 기존의 연구 결과와 일치하고,9,18,28 대인관계 문제 중 사회적 억제, 비주장성이 신체변형장애 환자들의 주된 대인관계문제라고 보고했던 기존의 연구와도 일치하는 결과이다.19
ㅔ최종 경로 모형을 바탕으로 직접 및 간접효과를 분석한 결과 남성보다 여성에서, 그리고 나이가 적을수록 신체 불만족 정도가 높았다. 하지만 성별과 나이는 자살사고에 유의한 직접효과를 보이지는 않았고, 신체 불만족에 미치는 영향을 통해 자살사고에 간접효과를 보였다. 이것은 대체로 여성이 외모와 체형에 관심이 많고 민감하며 더 많은 영향을 받는다는 사회적 통념과 일치하나,29 본 연구의 대상이 평균 20대의 젊은 성인으로 한정되어 있는 점을 생각할 때 나이에 관한 결과 해석에는 주의가 필요하겠다. 추후 일반적 인구를 대상으로 한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
ㅔKIIP 척도 중 사회적 억제와 과순응성이 신체 불만족 정도에 직접적인 효과를 나타냈다. 대인관계를 불안해하고 어려워하며, 다른 사람에게 인정을 받으려고 하기 때문에 쉽게 이용당하거나 지나치게 순종적인 이런 사람들은 자존감과 자신감이 낮을 것으로 생각되며 따라서 경미한 결함에도 몰두를 하거나 다른 사람의 평가에 따라 왜곡된 신체상을 가질 수도 있다고 추측할 수 있을 것이다. 그리고 냉담 척도만이 자살사고에 유의한 직접 효과를 보였는데, 다른 사람에게 친밀감이나 애정을 느끼기 어렵고 긍정적인 관계를 유지하기 어려운 경우 자살사고가 높음을 나타낸다. 이는 많은 연구에서 사회적 고립이 자살의 위험요인으로 밝혀져 왔다는 점과 유사하다.30 또한 신체 불만족 정도가 자살사고에 직접적인 효과를 보였는데, 기존 저자들의 연구 결과와도 일치한다.20
ㅔ이전 연구에서 신체변형장애 환자들의 주된 대인관계 양상으로 보고되었던 비주장성은 본 연구 결과 신체 불만족 정도와 자살사고에 영향을 미치지 않았는데, 본 연구는 신체변형장애 환자가 아닌 일반 인구를 대상으로 하였고, 연구 방향 또한 신체변형장애 환자에서 보이는 대인관계문제에 대해 조사한 것이 아니라 일반 인구에서 대인관계에 문제가 있을 때 신체 불만족, 자살사고를 보이는지에 대해 조사하였기 때문에 이런 차이가 있을 것으로 생각된다. 즉, 신체변형장애 환자들은 가상적이거나 경미한 결함에 집착하여 심각한 고통을 겪고 있으므로 자신의 욕구나 의사를 표현하지 못할 것이고, 일반 인구에서는 자기주장을 잘 하지 못하더라도 신체 불만족을 보이지는 않는다고 해석할 수 있겠다.
ㅔ대인관계문제 중 냉담 척도만 자살사고에 직접적인 영향을 주었지만 사회적 억제와 과순응성 또한 자살사고에 간접적인 영향을 미치므로, 냉담뿐만 아니라 사회적 억제, 과순응성 양상의 대인관계를 가진 경우에도 자살사고에 대해 유의하고 평가하여 적절히 중재하는 것이 더욱 도움이 될 것이다.
ㅔ본 연구를 통해 젊은 성인에서 대인관계문제와 신체 불만족이 자살사고에 미치는 영향을 파악하는데 도움이 되었지만, 대전 지역의 의학과 및 간호학과 학생과 대학병원 근무자를 대상으로 하여 대표성을 가진다고 보기 어려운 점, 자기 보고형 설문지만을 이용하여 구조적인 면담을 시행하지 못하였고 단면적으로 조사를 하였다는 제한점이 있다. 따라서 인과관계를 규명하기 위해 향후 더 일반적인 인구 표본을 대상으로, 구조적인 면담을 통한 추가적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.

결ㅔㅔ론

ㅔ연구 결과, 사회적 억제, 과순응성, 성별, 나이가 신체불만족 정도에 직접적인 영향을 주는 것으로 나타났고, 냉담과 신체 불만족이 직접적으로 자살사고에 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 사회적 억제, 과순응성, 성별, 나이는 신체 불만족에 미치는 영향을 통해 자살사고에 간접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 이는 대인관계문제와 신체 불만족 정도가 자살사고에 미치는 영향을 파악하는데 도움이 될 것이며, 특히 냉담, 사회적 억제, 과순응성 양상의 대인관계 문제가 있는지 평가하고 자살사고를 유의하는 것이 자살의 예방 및 치료에 도움이 될 것이다.

1. Groesz MP, Levine SK, Murnen SK. The effect of experimental presentation of thin media images on body satisfaction: a meta-analytic review. Int J of Eat Disord 2002;31:1-16.

2. Yang CF, Gray P, Pope HG Jr. Male body image in Taiwan versus the West: Yanggang Zhiqi meets the Adonis complex. Am J Psychiatry 2005;162:263-269.

3. Hollander E, Neville D, Frenkel M. Body dysmorphic disorder. Diagnostic issues and related disorders. Psychosomatics 1992;33:156-165.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association;2000.

5. Didie ER, Tortolani C, Walters M. Social functioning in body dysmorphic disorder: assessment considerations. Psychiatr Q 2006;77:223-229.

6. Phillips KA, Menard W, Fay C, Weisberg R. Demographic characteristic, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2005;46:317-325.

7. Stewart SE, Stack DE, Wilhelm S. Severe obsessive-compulsive disorder with and without body dysmorphic disorder: clinical correlates and implications. Ann Clin Psychiatry 2008;20:33-38.

8. Pavan C, Simonato P, Marini M, Mazzoleni F, Pavan L, Vindigni V. Psychopathologic aspects of body dysmorphic disorder: a literature review. Aesthetic Plast Surg 2008;23:473-484.

9. Pinto A, Phillips KA. Social anxiety in body dysmorphic disorder. Body Image 2005;2:401-405.

10. Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Florin I, Baer L, Jenike MA. Prevalence of body dysmorphic disorder in a German college student sample. Psychiatry Res 2002;109:101-104.

11. Biby EL. The relationship between body dysmorphic disorder and depression, self-esteem, somatization, and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychol 1998;54:489-499.

12. Gunstad J, Phillips KA. Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2003;44:270-276.

13. Veale D. Body dysmorphic disorder. Postgrad Med J 2004;80:67-71.

14. Dyl J, Kittler J, Phillips KA, Hunt JI. Body dysmorphic disorder and other clinically significant body image concerns in adolescent psychiatric inpatients: prevalence and clinical characteristics. Child Psychiatry Hum Dev 2006;36:369-382.

15. Phillips KA, Pinto A, Jain S. Self-esteem in body dysmorphic disorder. Body Image 2004:385-390.

16. Phillips KA, Coles ME, Menard W, Yen S, Fay C, Weisberg RB. Suicidal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:717-725.

17. Phillips KA. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder. Prim Psychiatry 2007;14:58-66.

18. Phillips KA, McElroy SL. Personality disorders and traits in patients with body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 200;41:229-236.

19. Didie ER, Loerke EH, Howes SE, Phillips KA. Severity of interpersonal problems in individuals with body dysmorphic disorder. J Pers Disord 2012;26:345-356.

20. Cha SM, Kim TS, Gang MH, Kwon MJ, Kim JL, Wang SK, et al. The association of problem solving style, interpersonal problems, depression, suicidal ideation, and body image satisfaction in a young healthy korean adults. J Korean Soc Biol Ther Psychiatry 2011;12:221-228.

21. Rosen JC, Reiter J. Development of the body dysmorphic disorder examination. Behav Res Ther 1996;34:755-766.

22. Kim JL, Chee IS, Shin SC. Preliminary study for the development of a korean version of the body dysmorphic disorder examination-self report (BDDE-SR). J Korean Neuropsychiatr Assoc 1999;38:754-763.

23. Kim JW, Kim SY, Gang MH, Lee SW, Kim JL, Wang SK, et al. Body dysmorphic disorder in a korean nurse college student sample. J Korean Soc Biol Ther Psychiatry 2007;13:259-274.

24. Horowitz LM, Rosenberg SE, Baer BA, Ureno G, Villasenor VS. Inventory of interpersonal problems: psychometric properties and clinical applications. J Consult Clin Psychol 1988;56:885-892.

25. 김영환, 진유경, 조용래, 권정혜, 홍상황, 박은영. 한국형 대인관계문제 검사. 서울, 학지사;2002.

26. Reynolds WM. Suicidal ideation questionnaire: professional manual. Psychological Assessment Resources, Inc.;1987.

27. 신민섭. 자살 기제에 대한 실증적 연구: 자기 도피 척도의 타당화박사학위. 서울: 연세대학교;1993.

28. Kelly MM, Walters C, Phillips KA. Social anxiety and its relationship to functional impairment in body dysmorphic disorder. Behav Ther 2010;41:143-153.

29. Hwang SH, Wang SK, Shin YO. Body-shape satisfaction and adjustment functions in obese adolescent school girls. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1998;37:952-963.

30. Van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, Braithwaite SR, Selby EA, Joiner TE Jr. The interpersonal theory of suicide. Psychol Rev 2010;117:575-600.