저널

Objective : To translate Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) into North Korean language and to examine its reliability and validity.

Methods : North Korean defectors (n=207) recruited from the call center for North Korean defectors participated. Psychiatrists and psychiatric residents interviewed the participants and made the psychiatric diagnoses. Subsequently, the participants completed the CES-D, Impact of Event-Scale-Revised-North Korea (IES-R-NK), Alcohol Use Disorders Identification Test-North Korea (AUDIT-NK), and Brief Psychological State Inventory for North Korean Refugees (BPSI-NKR) questionnaires. Of the original participants, 143 subjects participated in test-retest reliability study after one week.

Results : Cronbach's alpha coefficient of CES-D-NK was superior in both males (0.91) and females (0.93). The test-retest correlation coefficient was high (males, 0.64 ; femals, 0.79). Good convergent validity was evident by significant correlations with IER-R-NK, BPSI-NKR-Depression and BPSI-NKR-PTSD, respectively. CES-D-NK had no or weak correlations with AUDIT-NK and BPSI-NKR-Alcohol, showing its discriminant validity.

Conclusion : CES-D-NK could be a reliable and valid tool for screening and assessing depressive symptoms of North Korean defectors.

CES-D;North Korean defectors;Reliability;Validity.

Address for correspondence : Jin Pyo Hong, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel : +82-2-3410-3585, Fax : +82-2-3410-0050, E-mail : suhurhong@gmail.com

서ㅔㅔ론

ㅔ2014년 10월을 기준으로 남한에 살고 있는 북한이탈주민의 수는 2만 7천명을 넘어섰고, 이 중에 70%는 여성이다.1 1994년 김일성의 사망과 북한 내 경제사정의 악화와 함께 시작된 북한이탈주민의 국내 입국이 계속 증가함에 따라 이들의 정신상태에 대한 연구들도 축적되어 왔다. 이들은 북한 탈출, 제3국 체류, 그리고 남한으로 입국하는 과정에서 여러 난관들을 거쳐야 하기 때문에 상당한 심리적 어려움을 겪는 것으로 알려져 있다. 북한이탈주민들은 탈북 이전부터 탈북의 계기가 되는 기아와 정치적 압박으로 신체적, 정신적으로 질환을 갖고 있는 경우가 많다. 또한, 중국이나 제3국에서 강제송환의 두려움에 떨며 불안한 도피생활을 하며 정신 건강에 위협을 받는다.2 남한에 들어온 뒤에도 정착하는 과정에서 많은 어려움을 경험할 수 있다. 북한이탈주민이 적응 초기에 겪는 심리적 문제에는 신분 노출에 대한 불안감, 가족 해체로 인한 걱정과 외로움, 정신적 충격의 후유증, 인간 관계에서 비롯되는 갈등 등이 있다.3 남북한 간의 문화적 차이로 인한 문화 충격을 겪기도 하며,4 중혼이나 동거로 인한 갈등도 크다.5
ㅔ이렇게 여러 사회심리적 스트레스에 노출된 북한이탈주민들이 가장 흔히 겪는 장애로는 우울증을 들 수 있다. 외국에서도 우울증은 외상 후 스트레스 장애와 더불어 이민자나 난민이 흔히 겪는 정신 장애로서 정신건강 수준을 반영하는 지표로 사용되어 왔다.6,7 지금까지 이루어진 북한이탈주민 대상 정신건강 관련 연구들에서도 우울 수준은 전반적인 정신건강 정도를 알아보기 위해 많이 사용되어 왔다. 예를 들어 Han8은 하나원에서 탈북 주민 64명을 대상으로 한국어판 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(CES-D)를 사용하여 우울 수준을 측정했는데 29% 이상이 임상적 우울 증상군에 해당한다는 결과를 얻었다. Lee와 Eom9은 한국어판 Beck의 무망감 척도(Beck Hopelessness Scale ; BHS)를 사용하였는데, 북한이탈주민의 34%가 경도 이상의 무망감을 호소하며, 특히 정착기간이 2년 이상인 북한이탈주민이 2년 미만의 집단보다 유의미하게 높은 무망감을 나타냄을 보여주었다. Cho 등10의 연구는 한국어판 Beck 우울 척도(Beck Depression Inventory ; BDI)를 사용하였는데, BDI 점수10점을 기준으로 할 때 전체 집단의 54.5%가 우울 집단에 속하였다. 
ㅔ위와 같은 선행연구들에 의하면, 북한이탈주민은 상당한 수준의 우울을 경험하는 것으로 보인다. 그러나 기존의 우울 연구들은 한국어판 척도를 그대로 사용했다는 문제점이 있다. 북한이탈주민의 심리상태를 측정할 때는 이들이 심리검사에 노출된 경험이 상당히 부족하다는 점을 고려해야 한다. 남북한이 같은 언어를 쓰고 있지만, 60년이 넘는 분단의 기간과 남북한 간의 다른 언어 정책 때문에 북한이탈주민은 남한의 언어를 이해하는 데 상당한 어려움을 보인다. 따라서 북한이탈주민은 기존의 한국어판 자기보고식 검사지에 응답하는데 시간이 많이 걸리고, 그로 인해 피로감을 호소하는 경우가 많다. 북한이탈주민의 정신건강 상태를 효과적으로 파악하기 위해서는 이들이 이해하기 쉬운 언어적 표현의 검사척도를 사용할 필요가 있다.
ㅔ이에 본 연구에서는 북한이탈주민의 우울수준을 측정하기 위해 한국어판 CES-D11를 북한어로 번안한 북한어판 CES-D를 개발하고자 한다. CES-D는 세계적으로 가장 널리 사용되고 있는 자기보고형 우울증 간이 선별 검사 도구의 하나로,12 문항들이 매우 간결하고 증상의 존재 기간을 기준으로 정도를 측정하므로 지역사회군에서의 역학용 연구에 특히 적절하다고 알려져 있다.13,14 본 연구에서는 북한어판 CES-D의 신뢰도와 타당도를 검증함으로써 이 척도의 활용 가능성을 검토할 것이다. 이를 통해 현장에서 손쉽게 우울 증상이 있는 북한이탈주민을 조기 선별하거나, 북한이탈주민의 우울 역학 연구를 하는데 도움이 될 수 있기를 기대한다.

연구방법

연구 대상
ㅔ본 연구에 참여한 대상자는 북한이탈주민 상담 콜 센터에서의 홍보를 통해 모집된 북한이탈주민이었다. 18세 이상 65세 이하의 북한이탈주민 중 연구에 대한 구두 설명을 듣고 참여 동의서에 자발적으로 서명한 경우 연구에 참여했고, 면담 및 설문조사를 수행할 수 없는 지적 및 운동능력상에 장애가 있는 경우 배제되었다. 전체 연구 프로토콜은 서울아산병원 임상시험심사위원회(IRB)의 승인을 받았다.

연구도구

북한어판 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-North Korea(CES-D-NK)의 제작
ㅔ먼저, 국문학자, 북한이탈주민으로 이루어진 번역팀과 연구진은 CES-D를 북한어로 번역 및 역번역하여 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-North Korea(이하, CES-D-NK)를 제작하였다. 북한어로 번역할 때는 최대한 쉬운 수준으로 번역하는 것을 원칙으로 삼았다. 이는 체계적인 교육 및 사회언어 학습 기회가 부족한 북한 체제의 특성을 고려한 것으로, 탈북 후 제3국 보호시설에서 보호를 받았거나, 한국에 입국한 지 2~3개월 정도 경과한 초기 탈북민들도 쉽게 이해할 수 있도록 하였다. 예를 들어 한국어판 CES-D11의 3번 문항 "어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다"를 CES-D-NK에서는 "주위 사람이 위로를 해 줘도 계속 기분이 없었다"로 번역하였다. 번역 과정에 남한 생활 기간(3개월~1년), 학력(인민학교 졸업~대학교 졸업), 성별, 직업 등에서 다양한 특성을 지닌 북한이탈주민 7인이 참여하여 3차에 걸친 번역 및 교정 작업을 진행하였으며, 추가로 가정의학과 전공의로 근무하는 북한이탈주민 의사가 북한의 문화 및 언어 차이를 고려한 감수과정을 거쳐 최종 문항을 선정하였다(예. 식욕 → 입맛, 보통 사람들 만큼의 → 북한에서 온 사람들만큼의, 차갑게 → 불친절하게, 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다 → 무슨 일을 해도 잘 해 낼 것 같지 않다).

비교 측정도구

북한어판 사건충격척도(Impact of Event Scale-Revised-North Korea ; IES-R-NK)
ㅔIES-R은 외상관련 증상을 확인하기 위한 자기보고식 검사이다.15 Horowitz 등16이 외상관련 증상을 자기보고식으로 작성하는 사건 충격 척도(the Impact of Event Scale, IES)를 개발한 이후 DSM-IV17의 진단 기준을 반영하기 위해 Weiss와 Marmar15가 과각성 증상을 추가로 보완하여 만들어진 것이다. 국내에서는 Eun 등18이 대학상담소를 방문한 대학생과 사건 또는 사고로 인해 진단을 받고 입원치료 중인 정신건강의학과 및 정형외과 환자를 대상으로 IES-R을 한국어로 번안하여 표준화하였다. 총 22문항으로 8개의 침습 증상, 8개의 회피 증상, 6개의 과각성 증상을 측정하도록 구성되었으며, 지난 한 주간의 증상심도를 5점 척도(0~4)로 평가하도록 되어 있다. IES-R-NK는 북한이탈주민의 외상관련 증상을 측정하기 위해 한국어판 IES-R18을 북한어로 번안해 표준화한 것이다. 본 연구에서 확인된 IES-R-NK의 내적 합치도는 남성에서 0.95, 여성에서 0.94로 우수한 신뢰도를 나타냈다. 

북한어판 Alcohol Use Disorder Identification Test(AUDIT-NK)
ㅔ원판 Alcohol Use Disorders Identification Test(이하, ADUIT)는 WHO가 위험 음주를 선별하기 위해 개발한 자기보고식 검사이다.19 10개 문항으로 이루어져 있고, 실시 및 채점이 용이하여 임상 장면에서 자주 사용되는 검사이다. 구체적으로 알코올 의존(alcohol dependence)에 관한 3문항, 해로운 음주(harmful use)에 관한 3문항, 해로운 음주(hazardous use)에 관한 4문항으로 구성되어 있으며 각각의 항목은 0점에서 4점까지 채점된다. AUDIT는 알코올 사용장애와 위험 음주 모두를 선별하는 장점이 있는 선별검사 도구로서 전세계적으로 널리 사용되고 있으며, 국내에서도 Kim 등20이 일반인을 대상으로 한글판 AUDIT 를 사용하여 15점 이상일 때를 '알코올 사용장애', 26점 이상일 때를 알코올 의존으로 제안했다. 
ㅔ본 연구에서 사용된 AUDIT-NK는 북한이탈주민의 알코올 사용장애를 확인하기 위해 CES-D-NK와 동일한 방식으로 제작된 척도였으며, 내적 합치도는 남성에서 0.89, 여성에서 0.86으로 나타났다.

북한이탈주민용 간이심리상태검사(Brief Psychological State Inventory for North Korean Refugees ; BISI-NKR)
ㅔ북한이탈주민의 심리상태를 다차원적으로 측정할 수 있는 자기보고식 검사로 3점 척도로 반응하도록 구성되어 있다.21 총 84문항이며 9개의 하위 척도(기본 척도 : 외상 후 스트레스, 불안, 우울, 신체화, 대인 예민, 분노, 정신증 ; 보충 척도 : 가족문제, 음주문제)로 나뉜다. 본 연구에서는 CES-D-NK의 수렴 및 변별 타당도를 확인하기 위해서 하위척도 중 외상 후 스트레스 13문항(이하 BPSI-NKR-PTSD), 우울 10문항(이하 BPSI-NKR-Depression), 음주문제 8문항(이하 BPSI-NKR-Alcohol)을 선별하여 실시하였다. Shin 등21의 연구에서 각 하위 척도의 내적 합치도를 살펴보면, BPSI-NKR-PTSD는 남녀 모두에서 0.86, BPSI-NKR-Depression은 남녀 모두에서 0.81, BPSI-NKR-Alcohol은 남성 0.83, 여성 0.68로 모두 양호했다. 

연구절차
ㅔ연구의 내용과 절차에 동의한 북한이탈주민에게 정신건강의학과 의사 2인 이상이 면담과 병력 청취를 실시한 후 DSM- IV22를 기준으로 하여 각 대상자에게 임상적 진단을 내렸다. 이후 별도의 구조화된 용지에 대상자의 사회인구학적 정보를 수집하였다 연구대상자들은 CES-D-NK, IES-R-NK, AUDIT-NK, BPSI-NKR-Depression, BPSI-NKR-PTSD, BPSI-NKR-Alcohol 척도로 구성된 설문지를 읽고 답하였다. 또한, 검사-재검사 신뢰도 평가를 위하여 연구 대상자 중 재검사에 동의한 사람을 대상으로 일주일 후에 2차 설문조사를 시행하였다. 

자료 분석
ㅔ총 221명 중 자료가 불충분하거나, 성의 없이 검사에 임했다고 판단된 14명의 자료를 제거하고, 총 207명의 자료를 분석에 사용하였다. 또한 207명 중 143명의 자료를 CES-D-NK의 검사-재검사 분석에 사용하였다. 본 연구에 참여한 대상자 중 여성(162명, 78.3%)이 남성(45명, 21.7%)에 비해 많았기 때문에 연구 대상자의 성별에 따른 연령, 학력, 결혼 상태 등 인구통계학적 특성, 정신과 진단 유무의 차이를 확인하기 위해 chi-square 검정을 실시하였고, CES-D-NK 총점에 남녀간 차이가 있는지 알아보기 위해 독립표본 t-검정을 실시하였다. 
ㅔCES-D-NK의 신뢰도 검증을 위해, Cronbach's alpha와 교정된 총점-항목간 상관계수를, 검사 재검사 신뢰도 검증에는 Pearson 상관계수를 각각 이용하였다. CES-D-NK와 IES- R-NK, AUDIT-NK, BPSI-NKR 하위척도 간의 상관관계를 Pearson 상관계수로 조사하여 수렴 및 변별 타당도를 검증하였다. 모든 자료는 SPSS(version 18.0)로 분석하였다.

결ㅔㅔ과

연구대상의 인구학적 특징
ㅔ전체 대상의 평균 연령은 40.7±13.0세(20~75세)였고, 평균 교육 년수는 10.9±3.0년이었다. 결혼상태의 경우, 미혼이 48명(23.2%), 기혼이 65명(31.4%), 이혼이나 별거가 59명(28.5%), 기타 35명(16.9%)으로 나타났다. 교육 년수와 결혼상태에서는 남녀간 유의미한 차이가 있지 않았지만, 정신과 진단에서는 남녀간 유의미한 차이가 났다. 여성은 우울장애(남 : 2.2%, 여 : 19.8%, χ²=8.08)와 불안장애(남 : 2.2%, 여 : 18.5%, χ²=7.35)의 진단을 받은 비율이 남성에 비해 유의하게 높았다.
ㅔCES-D-NK의 총점 평가치는 18.0±14.5의 분포를 보였다. CES-D-NK 총점은 남녀에 따른 유의한 차이를 보여(t=-2.78, p<0.01), 이후에는 남녀의 검사 결과를 분리해서 제시했다(Table 1).

신뢰도 

내적 합치도 및 문항-총점 상관
ㅔCronbach's alpha로 살펴본 CES-D-NK의 남성에서 내적 합치도는 0.91이었고, 각 항목을 차례로 제거시켰을 경우에 0.898~0.924 정도의 값을 보여 그 값은 크게 변하지 않았다. 여성에서의 내적 합치도는 0.93이었고 각 항목을 차례로 제거시켰을 경우에 0.922~0.938 정도의 값을 보였다.
ㅔ남성에서 CES-D-NK의 교정된 문항-총점간 상관관계(corrected item-total correction)는 대부분 .50을 넘었으나(0.00~0.85), 긍정 문항이어서 역채점되는 5번, 10번, 15번은 대체적으로 문항-총점 상관이 낮은 편이었으며, 특히 10번 문항의 경우 상관이 0.00으로 가장 낮았다. 식욕 감소와 관련된 2번 문항의 상관도 0.22로 다소 낮은 편이었다. 여성에서도 비슷한 패턴이었는데(-0.01~0.80), 식욕 감소와 관련된 2번 문항의 상관은 0.54로 남성에 비해 높았다. 긍정 문항이어서 역채점되는 5번, 10번, 15번이 대체적으로 문항-총점 상관이 낮은 편이었으며, 특히 10번 문항의 경우 상관이 -0.01로 가장 낮았다(Table 2).

검사-재검사 신뢰도
ㅔ전체 대상자 중 143명을 일주일 간격으로 CES-D-NK를 다시 실시하도록 했을 때 검사-재검사 신뢰도는 남성의 경우 0.65 (p<0.01), 여성의 경우 0.79(p<0.01)이었다. 각각의 문항간 상관은 남성의 경우 0.11~0.77이었고, 여성의 경우 0.27~0.74이었다. 남녀 모두 16번 문항의 상관이 가장 낮았다(Table 2).

타당도

CES-D-NK의 수렴 및 변별 타당도
ㅔCES-D-NK의 총점과 IES-R-NK와 AUDIT-NK의 총점, BPSI-NKR의 하위 척도(외상 후 스트레스, 우울, 음주문제) 점수와의 상관관계를 조사하였을 때, 남녀 모두 CES-D-NK의 총점은 IES-R-NK의 총점, BPSI-NKR의 하위 척도 중 외상 후 스트레스, 우울과 높은 상관을 나타내어 수렴 타당도가 양호한 것으로 나타났다(Table 3). 한편, CES-D-NK는 AUDIT-NK(남성 r=0.10, p=ns, 여성 r=0.22, p<0.01) 및 BPSI-NK-Alcohol(남성 r=0.23, p=ns, 여성 r=0.06, p=ns)과는 상관계수가 통계적으로 유의미하지 않거나 상관계수가 낮은 수준이어서 변별 타탕도도 양호한 것으로 나타났다.23

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구에서는 북한이탈주민이 경험하기 쉬운 정신질환 중 우울증을 감지하고 역학 연구에 도움을 주기 위해, 기존에 가장 널리 이용되는 자기보고형 우울증 간이 선별 도구인 CES-D를 북한어로 번안하고, 신뢰도와 타당도를 측정하고자 하였다.
ㅔCES-D-NK-의 내적 합치도(남 : 0.91, 여 : 0.93)는 높게 나타났다. Cho와 Kim11의 한국어판 CES-D연구를 살펴보면 일반인 군의 내적 합치도 0.91, 주요우울증 군에서는 0.89로 나와 본 연구의 결과와 유사한 것으로 보인다. Cronbach's α를 사용하는 경우, 집단 수준인 경우에는 α값이 0.6 이상, 개인 수준에서는 0.9 이상이면 높다고 할 수 있다.24 본 연구에서는 Cronbach's α 값이 0.91~0.93으로 개인 수준에 해당하는 높은 신뢰도를 보여주었고, 각 항목을 차례로 제거시켰을 경우에도 그 값은 크게 변하지 않았다.
ㅔ개별 문항과 CES-D-NK 총점과의 상관계수는 대부분 0.50을 넘어 구성항목의 동질성(homogeneity)이 어느 정도는 확보되었다고 할 수 있다. 각각의 항목에 대해서 좀 더 자세히 보면, 남녀 모두 역채점 문항(5번, 10번, 15번 문항)의 문항-총점 상관계수가 낮다. 이는 한국어판 CES-D11에서도 비슷하게 나타나는 패턴으로 역문항 채점이 가지고 있는 하나의 문제일 수 있다. 문항에서 부정적인 내용의 문장은 피검자에게 그 자체로 하나의 반응 패턴을 유도하여, "artifactual response factor"를 만든다는 주장이 있다.25 또한, 피검자가 받은 교육수준 특히 교육 연수가 역채점 문항과 평서문 문항의 반응에 다른 영향을 미치는 것으로 나타났는데, Weeks 등26의 연구에서는 대학교육을 받은 사람들이 받지 않은 사람들보다 역채점 문항에 더 잘 반응하였다. 북한이탈주민의 경우 심리검사를 받은 경험이 없기 때문에 역문항를 인식해서 차별적으로 반응하는데 어려움을 겪었을 것으로 생각된다. 특히, 10번 문항의 경우 남녀 모두에서 문항-총점간 상관이 0에 가까워서 추후 연구에서는 재검토를 시도할 필요가 있겠다. 추가적으로 남성의 경우 식욕 저하와 관련된 2번 문항의 총점-문항간 상관관계가 낮은 편인데, 이는 다른 자기보고식 우울증 척도를 사용한 국내외 여러 연구27,28에서도 비슷하게 나타나는 결과이다.
ㅔ일주일 간격을 두고 CES-D-NK를 재시행하였을 때, CES-D-NK의 전체 점수에 대한 검사-재검사 신뢰도는 남성의 경우 0.65, 여성의 경우 0.79로 높았다. 검사-재검사에 응한 대상자가 많은 여성집단의 경우(N=116) 각 개별 문항들도 모두 유의미한 상관관계를 나타내어, CES-D-NK의 구성문항들이 시간이 지나더라도 개인의 우울증상을 안정되게 측정하는 것으로 나타났다. 따라서 CES-D-NK는 우울증상의 변화 수준을 측정하는 도구로도 유용하게 쓰일 수 있을 것으로 보인다.
ㅔ수렴타당도를 보면, 남녀 모두에서 CES-D-NK는 IES-R-NK 및 BPSI-NKR의 우울, 외상 후 스트레스 하위척도와 높은 상관성을 보였다. 특히 CES-D-NK의 BPSI-NKR외 상 후 스트레스 하위척도와의 상관은 우울 하위척도와의 상관과 비슷하거나 약간 더 높은 수준이었다. 북한이탈주민이 국내 입국 초기 뿐 아니라 지역사회 정착 과정에서도 상당히 높은 외상 후 스트레스 장애 유병률을 보이며,29,30 북한 내에서나 탈북과정에서 겪은 외상 경험이 남한 사회에서 겪는 우울을 예측한다는 결과10를 고려해 볼 때, 북한이탈주민이 겪는 우울은 외상 경험과 밀접하게 관련된 것으로 생각된다. 본 연구에서 BPSI-NKR의 외상 후 스트레스 하위척도와 우울 하위척도와의 상관은 0.83으로 매우 높았다. 
ㅔ본 연구는 대부분의 대상자가 여성이라는 제한점이 있다. 또한, 본 연구에 참여한 대다수가 교육년수가 10년이 넘는다는 점도 고려할 필요가 있겠다. 물론 이러한 인구통계학적 변인의 영향성은 CES-D-NK의 신뢰도와 타당도를 근본적으로 변화시키지는 않을 것이나, 보다 양호한 검사의 개발을 위해서는 고려해야 할 점으로 볼 수 있다. 따라서, 앞으로 증상의 종류와 심각도의 면에서 더욱 다양한 환자군 및 일반인을 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 보인다. 또한 점수 해석을 의미 있게 할 수 있도록 적절한 규준을 제작하는 것이 필요하다. 마지막으로, CES-D-NK의 변별 및 공존 타당도 분석에서 사용한 척도들이 아주 표준화 연구가 충분히 이루어지지 않은 상태라는 점이다. 향후 북한어판 우울증 관련 척도가 좀 더 개발되어 CES-D-NK의 변별 및 공존 타당도를 더 정확하게 조사할 필요가 있다. 
ㅔ북한이탈주민을 대상으로 한 북한어판 CES-D는 만족할 만한 내적 일관성 신뢰도와, 검사-재검사 신뢰도를 보였다. 또한 IES-R-NK, BPSIK-NKR의 외상 후 스트레스 및 우울 하위척도와 유의한 공존타당도를 나타내어 우울증을 평가하고 선별하는 척도로서의 신뢰도와 타당도가 입증되었다. 북한어판 CES-D는 기존 한국어판 평가도구보다 북한이탈주민이 편하게 대답할 수 있을 것으로 보이며, 일차 진료 과정이나 역학 연구에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 

1. Unikorea.go.kr homepage on the Internet. Statistics-North Korean refugee policy 2014. Seoul: Ministry of Unification cited 2014 Dec 23. Available from: http://www.unikorea.go.kr/content.do?cmsid=1518.

2. Jeon WT, Yu SE, Cho YA, Eom JS. Traumatic experiences and mental health of North Korean refugees in South Korea. Psychiatry Investig 2008;5:213-220.

3. Cho YA. The ego defense mechanism of North Korean defector's in South Korea: the comparison of South Koreans and Korean-Chinese in South Korea dissertation. Seoul: Yonsei University;2003.

4. Chae JM, Yhi JH. North Korea-South Korea cultural heterogeneity in psychological perspective: Focusing on the North Korean defectors' adaptation. Korean J of Psychol and Social Issues 2004;10:79-101.

5. Cho YA, Jeon WT. A qualitative study of North Korea women defectors' adaptation to South Korean life. Korean J of Woman Psychol 2005;10:17-35.

6. Hinton WL, Tiet Q, Tran CG, Chesney M. Predictors of depression among refugees from Vietnam: a longitudinal study of new arrivals. J Nerv Ment Dis 1997;185:39-45.

7. Hinton WL, Yung-Cheng JC, Nang D. DSM-III disorders in Vietnaese refugees: prevalence and correlates. J Nerv Ment Dis 1993;181:113-122.

8. Han IY. Depressive traits of North Korean defectors. Korean J of Ment Health & Social Work 2001;11:78-94.

9. Lee KY, Eom TW. The effects of hopelessness on depression among North Korean defectors. Korean J of Ment Health & Social Work 2003;16:5-28.

10. Cho YA, Jeun WT, Yu JJ, Um JS. Predictors of depression among North Korean defectors: A 3-year follow-up study. Korean J of Counseling and Psychotherapy 2005;17:467-484.

11. Cho MJ, Kim KH. Diagnostic validity of the CES-D (Korean Version) in the assessment of DSM-III-R major depression. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1993;32:381-399.

12. Radloff LS. The CES-D scale a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977;1:385-401.

13. Eaton WW, Kessler LG. Rate of symptoms of depression in a national sample. Am J Epidemiol 1981;114:528-538.

14. Roberts RE, Rhoades HM, Vernon SW. The Center for Epidemiologic Depression Scale: its use in a community sample. Arch Gen Psychiatry 1983;140:41-46.

15. Weiss DS, Marmar CR. The Impact of Event Scale-Revised. In: Wilson JP, Keane TM, editors. Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford press;1997. p.399-411.

16. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med 1979;41:209-218.

17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC:Author;1994.

18. Eun HJ, Kwon TW, Lee SM, Kim TH, Choi MR, Cho SJ. A study on reliability and validity of the Korean Version of Impact of Event Scale-Revised. J Korean Neuropsychiat Assoc 2005;44:303-310.

19. Babor T, de la Fuente J, Saunders J, Grant M. AUDIT-the alcohol use disorders identification test: guidelines for use in primary health care. Geneva: World Health Organization;1989.

20. Kim JS, Oh MK, Park Bk, Lee MK, Kim GJ, Oh JK. Screening criteria of alcoholism by alcohol use disorders identification test (AUDIT) in Korea. J Korean Acad Fam Med 1999;20:1152-1159.

21. Shin HK, Kim HK, Lim JY. Development of the Brief Psychological State Inventory for North Korean Refugees (BPSI-NKR). Korean J Clin Psychol 2010;29:777-798.

22. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: Author;1994.

23. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale: Erlbaum;1988.

24. Peterson RA. A Meta-analyis of Cronbach's Coefficient Alpha. Journal of Consumer Research 1994;21:381-391.

25. Schmitt N, Stults DM. Methodology review: analysis of multitrait-multimethod matrices. Applied Psychological Measurement 1986;10:1-22.

26. Weeks JW, Heumberg RG, Fresco DM, Hart TA, Tuck CL, Schneier FR, et al. Empirical validation and psychometric evaluation of the Brief Fear of Negative Evaluation Scale in patients with social anxiety disorder. Psychological Assessment 2005;17:179-190.

27. Ahn YM, Lee KY, Yi JS, Kang MH, Kim DH, Kim JL, et al. A Validation Study of the Korean-Version of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale. J Korean Neuropsychiat Assoc 2005;44:466-476.

28. Davidson J, Turnbull CD, Strickland R, Miller R, Graves K. The Montgomery-Asberg Depression Scale: Reliability and validity. Acta Psychiatr Scand 1986;73:544-558.

29. Seo JY. A study on post-traumatic stress disorder and social adaptation of North Korean defectors dissertation. Seoul: Ewha Womans University;2006.

30. Lee SY. Correlations between traumatic experience and marital satisfaction scale of an escapee from North Korea: Centered on dwelling in North Korea, escaping from North Korea, adapting to South Korea dissertation. Seoul: Korea University;2005.