저널

In psychodynamic therapy, trauma related symptoms are considered as an attempt to overcome the traumatic experiences. Therefore, psychodynamic psychotherapy regards the symptom not as a patient's defect but as an adaptive reaction. In contrast to other therapies, psychodynamic theory places heavy emphasis on the understanding and resolution of the patient's symptoms. In addition, transference is a distinctive feature of this theory, which plays a significant role of reflecting the realistic evaluation on the therapist's characteristics, and in guaranteeing the therapeutic alliance. The psychodynamic therapist inducts meaning from the patient's unconscious mind. The therapist's task is to help the patient to better understand defense mechanisms guide their management of experiences and reactions, and facilitate a better understanding of their personal experiences.

PTSD;Psychodynamic treatment;Brief psychodynamic therapy.

Address for correspondence : Jong-Chul Yang, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Chonbuk National University Hospital, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea
Tel : +82-63-250-2580, Fax : +82-63-275-3157, E-mail : yangjc@jbnu.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ정신적 외상은 많은 심리적 문제를 일으키는데, 이러한 심리적 문제들은 그 양상과 경과가 매우 다양하다. 이는 여러 요인들의 복합적인 상호작용을 통해 형성되기 때문이다.1 각 개인의 문제를 개별화하여 다루기 위해서는 다양한 치료적 모델의 개발과 적용이 필요하다. 지난 10여 년 동안 이에 관한 연구는 각 분야에서 많은 진전이 있어왔고, 특히 최근에는 심리 사회적 분야와 신경생물학적 분야를 총 망라한 통합 치료의 적용이 더욱 중요시되고 있다. 정신적 외상으로부터 초래된 심리적 문제를 이해하고 다루기 위한 접근 방법 중 하나로 '정신역동적' 접근이 있다. '정신역동적' 접근은 환자의 정신구조 중 의식, 전의식과 더불어 무의식적인 면을 함께 다룬다는 점에서 '정신분석적'이라는 말과 유사하게 사용되고 있다. 인간의 현재 행동은 외부에서 그 사람에게 영향을 주고 있거나 그 사람 내부에서 작용하고 있는 현재의 모든 힘들의 상호작용의 최종 결과라는 것이다.2 정신 역동적 접근은 20세기 초에 정신과 의사들로부터 많은 관심을 받아왔었다. 하지만 최근 몇몇 임상가들은 정신적 외상을 겪은 사람들에게 정신역동적 접근을 하는 것은 여러 환자들에게 동시에 적용하기 어렵고 개념이 다소 추상적이며, 치료의 효과를 객관적으로 입증하는 연구가 난해하다는 등의 이유로 기피하는 경향을 보이기도 하였다. 그러나 정신적 외상은 의식적인 영역뿐만 아니라 무의식적인 영역에까지 영향을 준다. 정신적 외상이 인간의 심리에 끼치는 영향은, 개인과 환경 간의 상호작용, 그 개인의 정신적 경험, 정신 구조 및 성격 등과 밀접한 관련성을 갖기 때문에, 이를 깊이 있게 이해하기 위해서는 정신역동적인 이해가 함께 있어야 하겠다.3 치료적인 면에서도, 정신적 외상을 당한 모든 환자에게 정신역동적 접근을 적용하지는 않겠지만, 무의식적 갈등이나 성격에 대한 영향이 많은 환자에게는 정신 역동적인 접근 방법들을 적절하게 적용해야 되리라고 본다. 또한 역동정신치료는 외상과 그로 인한 결과로서 적응을 어렵게 만드는 성격적 요인에 중점을 두어 불안전한 애착관계, 동반된 성격장애, 외상에 지속적인 노출을 경험한 경우에 도움이 될 수 있다.4

이론적 배경

ㅔStudies on Hysteria에서 Breuer(1895)와 Freud(1955)는 정신장애는 심리적 외상으로부터 기원한다고 하였다. 이것은 동시대의 사람들이 정신과 환자는 생물학적 결함으로부터 기원한다는 것에 반대하는 급진적인 생각이었다.5 그들은 심리적 외상 그 자체만으로도 병적인 것으로 생각하였다. Breuer는 Studies on Hysteria에서 최면을 사용하여 외상적 경험을 구별하고 제거한 증례를 보고하였다.6 최면상태에서 환자들은 증상과 특별한 외상 사건을 연결했고, 제반응(abreaction)함으로서 그것과 관련된 감정을 재경험하였을 때 증상은 사라지게 되었다. 이 과정을 반복함으로써 증상이 회복되었고, 이러한 카타르시스적 치료가 "정신(psyche)"을 분석하는 첫 번째 방법이었다. Freud는 초기에는 Breuer의 최면술을 사용하였지만 이후 자유연상기법(free association)을 도입하였다. 그는 적극적으로 환자들의 말을 청취하였고, 히스테리 환자들이 방어기제를 사용하여 외상적 기억을 인식하는 것을 억압하고 있다고 가정하였다. 하지만 억압된 기억은 잊혀 지지 않고 오히려 의식 밖에서 활발히 유지된다고 하였다. Freud는 의식과 무의식 사이에서 역동적으로 주고받는 놀이를 상상하였고, 정신적 균형(psychic balance)이 타협 형성을 통해 유지되며, 억압된 외상과 관련된 정동이 부분적으로 표현될 때 증상으로 나타나게 된다고 하였다. Freud는 Breuer처럼 외상적 기억이 곪은 것이며 제거해야 할 대상으로 생각하였다. 하지만 시간이 지나면서 방어기제의 분석이 억압된 요소의 분석만큼 중요함을 깨달았다. 따라서 Freud 의 카타르시스 치료법은 훈습(working through)으로 바뀌게 되었다. 역동정신적 접근에서 외상 후 스트레스 장애의 증상은 단순한 결함(defect)이 아니라 외상을 다루는 적응적인 시도인 것이다.6 외상에 대한 다음과 같은 역동정신적 정보처리 모델이 뒤이어 제시되었다. Horowitz(1973)는 애도 과정에서 발생하는 적응과 외상 후 장애를 설명하는 스키마적 변화 모델을 사용하였다. 그는 자기와 다른 이에 대한 외상 이전의 믿음이 끔찍한 사건 이후에 새로운 의미를 가질 수 있다고 하였다.7 Kohut의 자기 심리학에서는 외상 전후의 정체성에 대하여 주된 관심을 두었고 이것 역시 심리적 외상의 문제에 적용되었다. 정상적인 자기애 발달과정에서 안정된 자기감이 형성되더라도, 이것은 외상에 의해 붕괴되거나 분열될 수 있다.8 대상관계이론은 대인관계의 경험으로부터 정신내적 기능과 구조가 발달한다고 생각하며, 어떻게 개인적 가정(personal assumption), 관계(relationship), 사회적 계약(social contract)이 정신병리를 만들 수 있는지 통찰을 할 수 있도록 돕는다.9 Winnicott(1965)는 "안아주는 환경(Holding environment)"에 대하여 설명하며, 이것이 아이들의 신체적, 심리적 소멸의 공포를 극복하도록 도와주며, 어떻게 성인이 외상에 처했을 때 정신적 균형을 유지하고 실패하는지에 대한 귀중한 단서를 제공 한다고 하였다. Fairbairn (1943)은 외상을 내재화되었던 관계인 "나쁜 대상(bad object)"이 탈억압 되는 것으로 인식하였다. 외상은 과거의 대상과의 재경험을 재활성화 시킬 것이며, 자동성과 공격성의 균형을 파괴할 수 있으므로 치료는 균형을 되찾는데 중점을 둔다.10 이런 이론들을 종합해 보았을 때, 정신적 외상을 겪는 환자들에 대한 역동정신적 접근은 긍정적인 도움을 줄 것으로 생각된다.

외상 후 스트레스 장애의 역동정신치료의 종류

정신분석(Psychoanalysis)
ㅔ환자와 치료자는 3~7년의 기간 또는 그 이상의 시간 동안 일주일에 4번에서 5번 정도를 만난다. 치료는 기질과 성격, 초기 아동기 결핍과 외상이 함께 작용하여, 오랜 시간에 걸쳐 발생한 인격 병리(personality disturbance)를 대상으로 하며, 상실과 신체적 또는 성적인 학대를 포함한다. 성인은 카우치에 누워 자유연상을 통해 분석가와 상호작용하며, 아이들은 놀이를 통해 정신 내면의 요소(intrapsychic material)를 다룬다. 최대한 중립성(neutrality)을 지키기 위해 노력하며, Anna Freud는 이것은 분석가가 환자의 정신 내면의 내용, 구조, 기능의 어느 한 곳에 치우치는 것을 피하기 위함이라고 지적하였다.11 분석가는 환자가 자율성(autonomy)과 건강(health)으로 향하도록 도와주는 것이다. 정신분석의 진행은 자신의 전제(premises), 전략(strategies), 지각(perceptions), 외적 환경(external environment)에 대한 반응을 이해하는 것으로부터 기원한다. 이것은 신뢰할만한 가치가 있고 사려 깊은 분석가와 치료적 동맹(therapeutic alliance)을 형성함으로서 가능하다. 환자는 마음속에 떠오르는 것이 관련이 없고, 해롭거나, 따분할지라도 무엇이든지 말을 할 수 있는 기본적인 규칙(fundamental rule)을 따라야 한다. 분석가는 연상을 따라가서 꿈, 증상적 활동, 전이, 역전이를 탐색하고, 환자의 생각, 기억, 소망, 공포와 같은 복잡한 네트워크를 설명한다. 치료자는 관찰, 직면, 해석을 이용하여 환자와 함께 가설을 시험한다. 치료자는 단지 과정의 촉진자일 뿐이며, 궁극적으로는 환자가 자신을 분석하는 것이다.12
ㅔ외상 후 스트레스 장애 환자는 정신분석 과정 중에서 특히 성인기에 경험한 외상에 의해 압도당할 수 있다. 어린시절의 정신적 외상은 정서발달(affective development)에서 고착(arrest)을 가져오는 반면, 성인기의 외상은 퇴행(regression)을 가져온다.13 따라서, 환자들은 생존을 위협받았던 유아기 자기(infantile self)의 경험을 성인기의 정신적 외상과 연결시키거나 어린 시절의 외상의 재활성화를 통해 정신증상을 경험하게 된다. 정신분석의 과정에서 환자로 하여금 그의 외상적 경험에 대하 다루도록 함으로서, 정신적 외상으로 인한 스트레스와 고통스러운 감정을 경감시킬 수 있으며, 외상에 대비(preparedness)할 수 있는 능력을 키움으로서 외상 후 스트레스 장애의 증상이 악화되는 것을 방어할 수 있다.

역동정신치료(Psychodynamic psychotherapy)
ㅔ환자와 치료자는 1주에 1~2번 가량 만나며, 카우치 없이 마주 보고 앉는다. 치료자는 보다 적극적으로 언급을 하고, 감정적으로 접근하는 한편 환자의 의식과 무의식적 영향 사이에서 중립성을 지키려고 노력한다. 역동정신치료의 과정은 전이의 해석에 중심을 둘 수도 그렇지 않을 수도 있다. 정통 정신분석과는 달리, 지금-여기(here-and-now)의 주제를 강조한다. 일관되고 긍정적인 치료자와의 관계의 경험은 자존감을 향상시키고, 잘못된 대인관계의 기대를 개선한다.14 치료 초기의 치료적 초점은 환자의 무력감, 수치심, 그리고 취약성에 대해서 치료자가 공감적 반응을 보여주는 일이다. 그 후 환자의 정신 기능이 호전되고 나면, 외상적 사건과 관련된 무의식적 갈등을 다루어 주게 되는데, 여기에는 분노 반응과 과장된 책임감 등이 관련된다. 무서운 외상적 장면과 관련된 심상(imagery)과 조절되지 못한 감정이 침습적으로 의식에 올라와 고통을 받고 있는 환자에서의 적응적 방어 기전을 강화시키는 것은 중요하다. 이를 위해서 지지 제공, 질문과 반복적인 조언, 외상 경험을 견뎌낼 수 있는 정도로 만들기 위한 외상 경험의 세분화 등이 이용된다.15 또한 환자로 하여금 대인 관계와 일을 줄이도록 하고 주위에 외상의 기억을 회상시키는 단서들을 제거하도록 하며 억압이나 회피 기법을 사용하여 최대한 적응을 할 수 있도록 돕는다. 결국 역동정신치료는 지지와 표현적 방법을 사용하여 강한 치료적 관계를 통해 무의식에 대한 이해를 증진시키며 이를 통해 자신에 대한 이해의 증가와 "자아 강화"(ego-strength)를 목표로 한다.16 외상 후 스트레스 장애 환자의 역동정신치료에서는 외상적 경험과 이에 동반되는 감정적 카타르시스의 재구성이 필요하다. 치료 과정 중 일부 환자들은 정서적 고통에 압도되어 증상의 악화를 가져올 수도 있으며, 적절한 치료자의 개입이 필요하다. 궁극적으로 역동정신치료를 통해 환자는 분열된 외상 경험을 재통합시키고 정신적 고통을 개선시킬 수 있으며, 치료자는 환자가 재통합(reintegration)할 수 있도록 투사된 외상적 자기(traumatized self)를 담을 수 있어야 한다 (Peebles, 1989).17

단기역동정신치료(Brief psychodynamic psychotherapy)
ㅔ초기 단기역동정신치료의 모델은 Horowitz와 Lindy 등에 의해서 개발되었다. 여기서는 각 상태에 따른 환자의 특성과 치료 기법에 대해서 Krupnick의 연구를 중심으로 살펴 보겠다. 비극적인 사별, 폭행, 수술 후 신체의 일부분의 상실 등 단일 외상에 노출된 후에 외상 후 스트레스 장애를 공통적으로 겪는 사람들에 대한 치료로서, 12회(session) 치료 모델이 Horowitz의 초기 실험 작업과 Mann 등의 치료 모델을 바탕으로 Krupnick에 의해 만들어졌다.18,19 치료를 하기 전에 가장 중요한 고려 사항은 단기역동정신치료가 체계성과 지지를 제공하지만 고통스럽고 격렬한 감정을 유발할 수 있기 때문에 가장 적합한 치료 모델인지를 결정해야 한다. 이를 위해 외상 전 감정의 안정성, 개인 발달력, 개인의 심리적 강도, 갈등이나 어려움을 처리하는 능력, 자존감의 정도, 대인 관계에서의 친밀감, 환경 및 지지기반 등에 대한 평가가 선행되어야 한다.20 또한 장기 치료와 달리 성격의 변화가 목표가 아니므로, 성격적인 측면은 단지 치료적 관계를 해석하는 방법을 암시해주는 단서 제공으로만 활용해야 한다. 치료 초기(1~4회)는 안정감과 치료적 관계를 형성하는 시기로서, 치료자는 환자가 외상 사건의 세부 사항에 대하여 이야기하는 것에 대해 지루해하지도, 압도당하지도 않아야 하며, 탐색(exploration), 명료화(clarification), 지지(support) 등을 이용하여 사건과 관련된 세부사항을 가능한 더 자세히 말할 수 있도록 격려한다. 환자는 치료자가 견뎌내는 것을 봄으로써 그 외상 사건을 몰아내지 않고 또 상처받거나 압도 당하지 않고 탐색할 수 있다는 강력한 메시지를 전달받을 수 있다. 치료 중기(5~8회)는 훈습 과정으로서 환자의 기저에 있는 믿음이나 태도와 통합하기 어려운 특별한 외상을 만드는 주제에 초점을 둔다. 해석을 주로 사용하여 외상 경험의 결과로서 드러나는 부정적인 자기상들과 대인관계의 부적응적 모델을 분석하며 치료자와 환자 사이의 관계 양상, 사건에 대하여 반응하는 환자의 방식과 초기 발달 경험의 관계 등을 다룬다. 환자에게 사건의 실제 의미와 왜곡된 의미 사이를 구분하도록 도움으로써 과도한 수치심과 죄의식을 경감시키고, 자신의 감정을 조절할 수 있게 한다. 치료 말기(9~12 session)는 외상 상황에서 존재하는 상실감을 활성화시켜 종결에 초점을 둔다. 종결 기간에는 종종 외상 당시 경험했었던 절망감과 상실감의 재활성화가 나타날 수 있으며, 그 결과 부정적 전이가 심화될 수도 있다. 외상 경험의 결과로서 상실이 생긴 것과 달리, 치료와 치료자의 상실은 예측될 수 있고 계획되고 숙달감을 가지고 접근할 수 있다.20 치료자는 치료 종결 후에도 환자와 치료자는 계속해서 분석되고 변형되며 강화되어야 할 것들이 남아 있고, 그들이 함께 한 시간 속에서 실제적으로 달성된 것을 마음속에 남겼다는 사실을 돌아 볼 수 있도록 도와야 하며 치료에서 실망감을 느껴서 생긴 분노와 슬픔을 표현하도록 격려해야 한다.21

역동정신치료의 효과에 관한 기존 연구들

ㅔ직접관찰이나 실험 실시를 통하여 연구대상 또는 현상에 대한 경험적 자료를 수집하고 분석한 결과를 토대로 연구문제에 대한 해답을 찾는 방법을 이용한 몇 개의 경험적 연구(empirical studies)가 있다. Horowitz와 동료들은(1995) 외상적 경험을 겪은 사람들에게서 외상적 기억과 관련된 침습적 사고와 회피 증상이 강화되는지에 대한 연구를 수행하였다. 이 연구에서는 단기역동정신치료를 사용하였다.1 Horowitz는 생존자들이 외상적 기억을 통합하기 위하여 강렬한 내적 갈등을 불러일으키고, 이것이 역동정신치료 시간에 침습, 회피, 감정의 불안정, 얼굴 표정의 변화와 같은 증상과 동반된다고 하였다. 치료자는 위와 같은 반응들을 인식함으로써 외상과 관련된 주제를 소재로 사용할 수 있으며, 이러한 과정을 통해 환자 스스로 외상 후 문제에 대하여 인식하고 훈습할 수 있고, 이것은 모든 역동치료적 접근에 적절한 방법이라고 하였다. Brom과 동료들(1989)은 외상 후 스트레스 장애 환자들을 대상으로 외상 탈감작(trauma desensitization), 최면술(hypnotherapy), 단기역동정신치료(brief psychodynamic therapy)에 대한 대조군 연구를 수행하였다.22 위 연구는 침습과 회피와 같은 증상에 어떤 치료가 우수한지를 보는 것이었다. 112명의 외상 후 스트레스 장애를 진단받은 환자가 참여하였고, 각각의 치료자들은 전문가에 의해 지도감독을 받았다. 평균 치료기간은 탈감작(15회), 최면술(14.4회), 역동정신치료(18.8회)이었다. 그 결과 몇몇 치료법이 대조군에 비해 효과적이었지만 모두에게 이득을 주는 것은 아니었고 치료 간의 효과 차이는 적었다. 치료 초기에는 침습적 사고 증상에 있어 역동정신치료의 효과가 미비하였지만 치료 종결 후 다른 두 치료에 비하여 상당한 개선을 보였다. 이것은 Horowitz, Marmar, Weiss (1986) 등이 말한 바와 같이 역동 정신치료는 개인의 대처능력을 향상시킴에 따라 치료가 종결 후에도 계속된다는 것을 의미한다. Brom 등의 연구는 단기역동치료를 기반으로 하였지만 일반적인 역동 정신 치료에도 적용될 수 있다고 하였다effect size=1.14, AHCPR(Agency for Health Care Policy and Research), Level A. 객관적인 척도 등을 사용하여 실험을 계획하고 실행한 임상적 연구(clinical studies)는 드물었으며 대부분이 단기 대인관계 정신치료(Interpersonal psychotherapy)를 시행하였다. 그 예로서, Bleiberg와 Markowitz(2005)는 만성 외상 후 스트레스 장애 환자 14명을 대상으로 단기 대인관계 정신치료(Interpersonal psychotherapy)를 시행하였다.23 13명이 치료를 완료하였고, 이중 12명이 더 이상 CAPS (Clinician-Administered PTSD scale)의 외상 후 스트레스 장애 기준을 만족하지 않았다. 재경험, 회피, 과각성과 같은 증상 감소에 대한 효과 크기(effect size)는 1.7~2.1이었다. 추후 치료 종결 후에도 증상 감소가 유지되는지에 대한 연구가 시행될 예정이다(AHCPR Level B).24 Cort와 동료들(2012)25은 아동기 성적 학대 경험이 있는 25명의 우울증 여성들을 대상으로 16회의 단기대인관계정신치료(Interpersonal psychotherapy)를 시행하였다. 10명의 환자가 치료를 완수하였고, 15명은 8회 이상을 진행하였다. 그 결과 우울감과 일반정신기능의 회복이 보고되었다(AHCPR Level B). 하지만, 절반 이상의 환자가 외상 후 스트레스 장애 진단 기준에 부합함에도 불구하고 PTSD의 증상의 변화를 측정하지 않은 한계점을 보였다. 단기대인관계정신치료의 효과에 관한 몇몇 연구가 있는 반면에 역동정신치료의 효과에 관한 임상적 연구는 드물었다. 하지만 Lindy(1988)26는 DSM-III 진단 기준을 만족시키는 37명의 베트남 전쟁 생존자들을 대상으로 역동정신치료를 수행하였다. 치료 시간에 외상적 기억을 억누르기보다는 이야기를 하도록 하였으며, 증상 경감 여부를 관찰하였고, 치료의 궁극적 목표는 정신 내부의 변화였다. 치료는 초기(opening), 훈습(working through), 종결(termination)로 구성되었으며, 치료적 관계, 전이, 역전이 등에 중점을 두었다. 평균 56회를 진행하였고 23명이 치료를 완료하였다. 치료 후 침습적 사고, 소외감, 우울한 기분, 적대감, 물질 남용 등에 있어 개선을 보였다. 또한 살아있다는 것에 감사하고, 개인적 통합을 이루며 건설적인 활동을 수행하였고 전쟁 전에 비해 자기감(sense of self)의 개선을 나타내었다.27

심리적 외상 환자에 대한 역동정신치료의 임상적 적용

일반적 원칙 및 치료 목표
ㅔ정신적 외상을 당한 사람에 대한 역동정신치료에 있어서, 모든 경우에서 환자-치료자 사이의 긍정적이고 신뢰적인 치료적 관계가 형성되어야 한다. 치료에서 가장 중요한 점은 정신적 외상 당시와 전후의 객관적 상황과 그 자신의 반응에 대해서 자세히 이야기할 수 있도록 도와주어야 한다는 점이다. 객관적인 사실들을 자세히 이야기하는 것은 복잡한 문제들과 기억에서의 왜곡들을 명료화시키게 되는데 이것은 외상 경험과는 분리된 그리고 무감각한 상태에서 이루어지게 된다. 제반응(abreaction)과 정서적 카타르시스는 외상 후 생존자들에서 외상으로부터의 회복에서 가장 핵심적인 방법으로 고려되고 있다.28 외상 경험의 원인에 대한 잘못된 추측, 외상에 관한 왜곡된 현실적 평가, 그리고 자신과 타인에 대한 공정치 못한 판단 등을 교정해 주기 위해서는 인지적 접근이 요구되기도 한다. 환자의 부정적인 관점을 조정해 주기 위해서, 정서적 인지적 표현과 평가, 자신과 세상에 대한 새로운 적응 방식의 습득과 훈련 등과 같은 과정이 반복되어야 하고 또 시간이 지남에 따라 강도를 높여나가야 한다. 외상 후 수일 이내에 또는 수주 이내에 빨리 치료를 시작 할 경우 많은 이점을 가진다. 이때 주로 위기 개입이나 단기 정신치료가 적절하며 치료가 잘 진행될 경우 만성 또는 지연된 외상 후 스트레스 장애가 예방될 수 있으며, 만성적인 부적응적 행동과 태도 그리고 다른 정신병적 장애의 발생을 예방할 수 있다.29 외상 사건으로부터의 생존자들은 두려움, 분노, 부끄러움, 죄책감 등 부정적인 감정에 의해 파멸감을 흔하게 느낀다. 반대로 장기간 부정 또는 회피 상태에 있는 사람은 모든 정서들, 예를 들면, 고통, 즐거움, 친밀감과 깊은 감정에 대한 반응이 결핍되어 있다. 그들은 그들 스스로부터 떨어짐을 느끼고 두려운 감정 상태로부터 거리를 유지하기 위하여 약물이나 알코올을 찾기도 한다. 역동정신치료의 목표는 개인이 붙잡혀 있는 외상 반응의 단계로부터 벗어나게 하고, 사건을 경험한 개인과 사건 자체를 재구성하고, 정상적인 심리 과정과 외상의 통합을 방해하는 사건 전후 환경을 재구성하는 것이다.30 Marshall (2000) 등은 외상적 경험을 직면하고, 치료자와의 지지적 관계 속에서 외상과 관련된 정동을 경험하고, 외상적 경험을 진행하는 것이 외상치료의 기본적인 방법이라고 하였다.31

기법의 선택
ㅔ동일한 스트레스나 정신적 외상을 겪더라도 사람마다 반응이 다르다. 어떤 사람은 가벼운 스트레스에 대해서도 심한 증상을 일으키는가 하면, 심한 정신적 외상을 겪고도 별로 영향을 받지 않는 경우도 있다. 이러한 차이는 각 개인의 대처능력과 관련되며, 각 개인의 대처 능력의 차이는 그 사람의 인격 발달과 밀접한 관련이 있다. 따라서 심리적 외상을 입은 모든 사람에게 역동정신치료를 바로 적용할 필요는 없으며, 다음과 같은 것들을 고려하여 인격 발달 과정 및 인격의 성숙 정도를 파악해야 한다. 역동정신치료를 고려할 때는 환자의 특정한 속성(attribute)을 평가해야 한다. 초기에 환자와 치료자는 치료 목표를 함께 설정하고, 환자의 관심이 즉각적인 증상 경감인지, 자신의 반응, 삶, 목적에 대한 폭넓은 이해인지를 파악해야 한다. 과거의 경험뿐 아니라 재정적인 문제, 이용 가능한 시간 등과 같은 현실적인 문제들을 고려해야 하며, 평가가 끝날 무렵에 치료자는 문제에 대한 간결한 요약과 적합한 치료법을 제공할 수 있어야 한다.32 외상 후 스트레스 장애에 대한 고정된 치료법은 존재하지 않으며, 사려 깊고 개별화된 사례공식화(case formulation)가 필요하다(Horowitz, 1997). 역동정신치료는 개별적인 개인들의 차이에 중점을 두며, 외상적 경험이 갈등과 고통, 그리고 증상을 일으키는 유일한 원인이 아니라고 생각한다. 사례공식화는 생물정신사회적 상호작용, 병전 이전의 기능, 동반질환, 발달력과 가족력, 사회적 지지의 정도 등을 고려해야 한다. 초기 가정은 부분 적일 수 있으므로 치료가 진행되고 정보가 보강됨에 따라 재가설(reformulation)이 필수적이다. 치료 방법의 최종 선택은 협력해서 결정해야 하며 다음과 같은 안내가 결정을 하는데 유익할 것이다.33 Gabbard(2005)는 다음과 같은 경우에 표현정신치료가 적합하다고 하였다.34 1) 자신을 이해하려는 강한 동기, 2) 환자가 매우 혹독한 치료를 참아야 할 정도로 인생에 저해가 되는 고통을 받고 있는 경우, 3) 퇴행되어 자신의 감정이나 사고에 대한 제어를 포기하는 정도만큼 속히 제어를 되찾고 퇴행되었던 자신을 되돌아 볼 수 있는 능력이 있는 경우, 4) 좌절에 대한 인내력, 5) 통찰을 갖거나 심리적 역량을 가질 수 있는 능력, 6) 건강한 현실검증 능력, 7) 의미 있고 지속적인 대상관계, 8) 합리적 충동 제어, 9) 직업을 지속할 수 있는 능력 들이다.35 외상 후 스트레스 환자들은 외상적 소재에 대한 회피, 느낌, 생각, 심상으로부터 압도당하는 것에 대한 공포, 좌절에 대한 내성의 감소, 관계를 유지하는 것에 대한 어려움, 낮은 충동 조절, 직업을 유지하기 어려움 등의 이유로 표현정신치료에 적합하지 않은 경우가 있다. Courtois(1999)에 의하면 현재의 외상-중심 역동치료에서는 개인의 필요와 능력에 따라 치료를 진행 함으로서 위와 같은 취약성을 다룰 수 있다고 하였다.36 Cloitre(2004) 등의 연구에 의하면 치료 초기 치료적 관계를 증진 시키는 것이 외상 후 스트레스 장애의 증상 경감과 관련되어 있다고 하였다.37 다음과 같은 경우에는 지지정신치료가 적합하다. 1) 만성적 자아결손, 2) 극심한 위기 상황, 3) 낮은 불안 내성, 4) 좌절에 대한 낮은 인내력, 5) 심리적 역량의 결여, 6) 현실 검증 능력 부족, 7) 심하게 손상된 대상관계, 8) 충동제어 능력 저하, 9) 낮은 지적 능력, 10) 자기 관찰의 능력 부족, 11) 기질적 원인의 인지 기능 저하, 12) 치료 동맹을 형성하기 어려운 경우이다.34
ㅔ치료자는 환자에게 적합한 치료 방법을 제시하기 위해 다음과 같은 여러 사항들을 고려해야 한다. 단기역동정신치료는 환자의 증상이 과거 어린 시절의 정신적 외상과 특징적으로 연결되어 재활성화된 경우에 적용해 볼 수 있다. 단기역동정신치료는 기술적으로 정제되어있으며 고도로 집중화된 정신치료적 접근법으로서 문제의 본질과 중재의 방법에 대하여 환자와 치료자 사이에 긴밀한 동의가 있는 경우 시행할 수 있다. 환자는 양호한 지적 능력, 빠른 신뢰감의 형성, 강렬한 감정을 견딜 수 있는 능력, 자신에 대한 숙고 능력 등을 지녀야 한다.38 또한, 환자의 자아기능이 적절히 작동해야 하며, 환자가 외상을 경험하기 이전에 감정적인 안정성을 가졌었는지를 고려해야 한다. 또한 포괄적인 발달과정 및 대인관계 형성의 질 등의 환자 개인에 대한 신중한 평가가 필수적이다. 장기정신치료(정신분석, 역동정신치료)의 경우에는 환자의 성격적인 문제가 복합적으로 작용하여 심리적 갈등과 전반적인 심리사회적 환경에 영향을 미치고 있는 경우 고려될 수 있다. 이와 더불어 기본적으로 자기 스스로를 이해하려는 강한 동기, 자아기능 안에서의 퇴행, 좌절을 견디는 능력, 충동성 조절에 대한 고려가 필요할 것이다. Brom(1989)과 Horowitz(1986)에 의하면 단기정신역동치료는 치료 종결 후에도 유익한 효과를 가져온다고 하였지만 대부분의 경우 부분적인 문제를 다루는 것도 사실이다. Herman(1992)이 제시한 복합 외상 후 스트레스 장애(complex PTSD)에서는 초기 발달 기간 동안 경험한 외상이 이후의 발달에 큰 영향을 미치는 것에 대한 이해에 기본을 두고 있다. 복합 외상 후 스트레스 장애를 겪은 환자들은 정동 조절의 어려움, 충동성, 해리성 경향, 자기와 타인에 대한 잘못된 지각, 신체화 등의 증상을 나타낸다.39 McCann (1990) 등은 유아기 시절 외상 경험을 가진 생존자들이 이후 외상적 경험에 대한 취약성이 증가하고, 외상 후 스트레스 장애의 위험성이 증가한다고 하였으며 장기정신치료를 권고하였다.38 임상실제에서 정신치료를 선택하는 경우에는 환자의 재정적 상태을 포함한 여러 실질적인 상황으로 인해 장기정신치료보다는 단기역동정신치료가 이루어지는 경우가 많을 것이다. 하지만, 치료기법상의 구분과 더불어 외상 후 스트레스 장애 환자를 치료함에 있어 실제 환자가 고통을 느끼는 증상들을 심도있게 다루어주기 위해서는 정신역동적 이해를 바탕으로 한 치료적 접근이 필요할 것이다.

주의사항
ㅔ외상 후 스트레스 장애 환자의 치료는 종종 치료자에게 강력한 역전이 반응을 일으키게 된다. 이러한 역전이 문제는 외상의 내용에 대한 치료자의 반응과 관련되거나 또는 강간, 폭력, 그리고 무력감에 대한 치료자 자신의 해결되지 못한 갈등과도 관련되며, 때로는 외상의 희생자인 환자 개인에 대한 반응과 환자에 의해서 보고된 외상의 내용 그 자체에 대한 반응일 수도 있다. 외상 환자들이 그들의 경험에 대해서 자세히 말할 때에 치료자들도 흔히 무력감, 두려움, 혐오감, 그리고 애도 등을 경험하게 되며, 환자에 의해서 보고된 자료들에 대한 반응으로서 침습적인 심상과 꿈 등을 경험할 수도 있다. 정신적 외상을 당한 환자들을 규칙적으로 만나는 치료자들에서의 스트레스 반응이 생기는 것을 자주 볼 수 있다. 특히 이런 역전이 반응이 심하게 나타날 수 있는 위험 요인들을 살펴보면, 혼자서 진료하고 있는 경우, 외상 경험자들을 많이 치료하고 있는 치료자, 그리고 동료들과 지지가 없거나 동료들과 자주 만나 임상 경험들에 대한 의견 교환을 하지 않는 치료자 등이다. 그래서 외상의 희생자들을 치료하는 치료자들은 이러한 역전이 문제를 줄일 수 있도록 동료들과 규칙적인 접촉을 갖는 것이 좋다.
ㅔ또한 시간이 제한된 역동적 접근이 해당 환자에게 과연 가장 잘 맞는 모델인지를 결정해야 하며, 우선적으로 환자의 기능적인 부분이 어느 정도 작동해야 한다. 또한 환자가 트라우마 경험 이전에 감정적인 안정성을 가졌는지 환자 개개인별로 평가해야 한다. 이 외에도 환자의 포괄적인 발달과정에 대한 정보를 얻어야 하며, 이를 통해 환자의 과거와 현재의 삶에서 중요했던 사람들에 대한 관계 형성의 수준 역시 고려되어야 한다. 마지막으로 위와 같은 것들이 불충분할 경우에는 인지행동치료(Cognitive Behavior Therapy ; CBT)와 안구운동 민감소실 및 재처리요법(Eye Movement Desensitization and Reprocessing ; EMDR) 등이 고려될 수 있다.

결ㅔㅔ론

ㅔ지금까지 외상 후 스트레스 장애의 이론적 배경, 역동정신치료의 종류, 치료효과에 대한 연구결과, 진료현장에서의 임상적 적용 방법, 정신건강의학적 진료에의 적용 방법에 대하여 알아보았다. 많은 경험적 연구들에 의해서 외상 후 스트레스 장애의 치료로서 CBT와 EMDR이 이야기되어 왔다.40 이에 비하여 역동정신치료에 대한 연구는 미비한 실정이다. 하지만 기존의 연구들에서 CBT와 EMDR만으로는 그 치료효과가 부족하거나 높은 탈락율을 나타낸 경우들이 있었다. 따라서 역동정신치료는 환자의 증상을 설명해 줄 수 있는 하나의 중재 방법으로 고려될 수 있으며 다른 치료에 비하여 다음과 같은 차이점이 있다. 역동정신치료는 무의식을 감내할 수 있을 정도로 의식화시킴으로서, 외상에 대하여 정상적으로 적응할 수 있도록 한다. 생존자의 생애(history), 체질(constitution), 열망(aspiration) 안에서 외상적 사건의 심리적 의미가 이해되기 시작하며, 이것은 외상으로부터 불러일으켜진 소망, 판타지, 공포, 방어기제에 대한 구분을 포함한다. 전이와 역전이는 치료자에 의해 인지되는 보편적인 현상이며, 치료 양상과 치료자의 판단으로 다루어져야 한다. 역동정신치료는 통찰과 용기가 필요하며, 안전과 정직을 강조하는 치료적 관계 역시 중요하다. 치료자-환자 관계는 그것 자체로 환자의 반응에 중요한 요인이다. 역동정신치료는 마음의 길을 통해 외상 후 스트레스 장애에 접근할 수 있는 독특하고 유용한 임상적 도구이다.32 제한된 연구 수이지만 역동정신치료가 일반적인 질환과 외상 후 스트레스 장애에 효과를 보인다는 경험적 증가가 있으며, Brom(1989) 등의 연구에 의하면 무작위. 대조군 임상 연구 결과 단기역동정신치료가 외상 후 스트레스 장애에 있어 체계적 탈감작(systemic desensitization)만큼 효과적이었고, 이차적으로는 개인의 성격적 성향(personality trait)을 다룰 수 있는 이점이 있다고 하였다.22 또한 역동정신치료가 구체적 문제(specific problem), 심리적 증상(psychological symptom), 사회 기능(social function)에 효과적임을 입증하는 다양한 문헌들이 존재한다.32 역동정신치료를 적용하기 위해서는 환자의 성격구조, 발달 과정, 대인관계, 지지 구조 및 진료 현실과 같은 현실적인 문제 역시 고려하여 개별적으로 적용해야 한다. 따라서 역동정신치료가 임상적으로 널리 이용되기 위해서는 표준화된 척도 및 대조군 연구 등을 통한 폭넓은 연구가 필요할 것으로 보인다.

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