저널

Objective : Subjective tinnitus is defined as an acoustic sensation perceived without any external source. Patients with tinnitus have often experienced psychological distress and low quality of life. However, the connection between psychiatric characteristics and tinnitus has not yet been established. The purpose of this study was to investigate the relationship of psychiatric characteristics with tinnitus severity.

Method : A total of 124 patients with tinnitus were included in the study. Demographic and clinical characteristics were retrospectively collected in the otolaryngology clinic. The self-reported scales including the Tinnitus Handicap Inventory, the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Anxiety Sensitivity Index were used in this study.

Results : The Pearson product moment correlation revealed significant correlations between tinnitus severity and psychiatric characteristics including depression (r=0.26, p<0.01), anxiety (r=0.38, p<0.01), anxiety sensitivity (r=0.27, p<0.01). After controlling for age, sex and awareness of tinnitus, tinnitus severity was positively correlated with anxiety (partial r=0.39, p<0.01) and anxiety sensitivity (partial r=0.28, p<0.01). These correlations remained significant in male but not in female patients.

Conclusion : Results of the present study indicated that not only anxiety symptoms but also anxiety sensitivity could relate to tinnitus severity. Our findings have implications for the understanding of the psychiatric characteristics in patients with tinnitus.

Tinnitus;Anxiety;Depression;Anxiety sensitivity.

Address for correspondence : Junghyun H. Lee, M.D., Ph.D., Department of Psychiatric Rehabilitation, Center for Crisis Metal Health Managment, Seoul National Hospital, 398 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 04933, Korea
Tel : +82-2-2204-0327, Fax : +82-2-2204-0394, E-mail : leejunghyun1@gmail.com

서ㅔㅔ론

ㅔ이명은 청각 자극이 없음에도 머리나 귀에서 소리가 들린다고 느끼는 현상이다.1 이명은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 크게 환자 자신만이 들을 수 있는 주관적 이명과 검사자가 확인할 수 있는 객관적 이명으로 나뉜다.2 객관적 이명은 두개강압 상승, 혈관의 이상 등과 같은 다양한 기질적 원인에 의해 발생하며 이는 원인 확인을 통한 치료가 가능하다.2 주관적 이명은 달팽이관이나 청신경계 내부에서 발생하는 소리를 환자만이 들을 수 있는 것을 말한다. 주관적 이명 중에서도 메니에르병이나 삼출성중이염 등과 같이 뚜렷한 발병 원인이 없는 경우를 주관적 특발성 이명이라고 한다.2 주관적 특발성 이명은 특별한 원인 없이 발생하기 때문에 치료가 어려운 경우가 많다. 이명의 유병율은 전체 인구의 약 15% 내외로 알려져 있다.3 국내의 연구에서 성인의 26%가 이명을 경험한다고 보고하였다.4 이명 증상이 개인에 미치는 영향은 불편감이 전혀 없는 경우부터 우울감, 긴장, 불안, 수면장애 등의 정서적 고통을 수반하는 경우까지 다양하게 나타난다.5,6 일반 인구의 1~3%에서 심한 이명으로 인해 수면 장애, 집중력 저하, 정신신체적 및 대인관계의 문제 등이 발생하고, 삶의 질이 저하된다.6,7 전체 이명 환자의 1/3 이상에서 절망감과 좌절감 등의 심리적 고통을 호소하며,8 일반인에 비해 불안과 우울을 더 많이 경험한다.9,10,11 또한, 치료가 필요한 수준의 정신장애를 동반하는 이명 환자는 전체의 약 30~70%에 이르는 것으로 알려져 있다.10,11 최근 국내 환자들을 대상으로 한 연구에서도 심한 이명 경험이 자살 사고의 위험도를 높이는 것으로 나타나,12 이명 증상이 상당한 수준의 심리적 어려움을 야기할 수 있음을 시사한다.
ㅔ이명은 질병이라기 보다 의학적으로 설명되지 않는 신체증상(medically unexplained somatic symptoms)과 유사하며, 증상 자체보다 개인이 이를 인지하여 집중하는 정도에 따라 심각도가 결정되는 경향이 있다.13 실제 이비인후과 영역에서도 이명 증상의 심각도를 이명에 의해 스트레스를 받는 정도, 이명으로 인해 일상생활에 영향을 받는 정도 등으로 평가하기도 한다.14,15 기존 연구들에서도 감정,수면과 같은 요소들이 이명 심각도를 가장 잘 예측하는 것으로 보고되었다.16
ㅔ다양한 이명 치료법이 제안되고 있지만, 치료 효과가 연구 방법론에 따라 상이하며 단일한 치료법이 확립되어 있지 않다.17 이는 이명 환자들이 증상의 원인이나 심각도에 따라 다른 특성을 가지고 있으며, 특성에 맞는 치료법의 적용이 필요할 수 있음을 시사한다. 1990년 Jastreboff 등은 이명의 기전으로 중추신경계의 신경 생리학적 모델을 도입하고, 이에 기반한 이명 재훈련 치료(tinnitus retraining therapy)가 임상적으로 적용되기 시작되었다.1 이명 재훈련 치료는 환자에게 지도상담과 소리치료로 이루어지는 치료이나, 소리치료 없이 지도상담만으로도 충분한 효과가 있음이 국내외 연구에서 보고된 바 있다.18,19 또한 인지행동치료,20 또는 항우울제,21 항불안제22와 같은 정신과적 약물치료가 이명에서 치료 효과를 보였다는 연구 결과도 있다. 인지행동치료의 효과는 이명으로 인지된 신체 자극이 불쾌감을 높이고, 이러한 감정들이 이명을 더욱 악화시키는 악순환이 되풀이 된다는 가설을 지지한다.23 이러한 연구결과들은 이명 증상에 정서적, 인지적 요인들이 관여하고 있으며, 정신과적 접근이 치료에 도움이 될 수 있음을 시사한다.
ㅔ본 연구에서는 이명환자에서 불안, 우울, 불안민감성과 같은 정신의학적인 특징을 살펴보고, 이러한 특징이 이명증상 심각도와 유의한 관련성을 가지는지 살펴보고자 하였다.

연구 방법

대상 및 방법
ㅔ본 연구분석을 위해 2015년 5월부터 2015년 7월까지 이명을 주소로 소리귀클리닉을 방문한 환자들이 작성한 자기보고형 설문지를 포함한 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 모든 자료는 익명화된 데이터 형태로 저장, 분석하였다. 본 연구는 국립서울병원 임상시험심사위원회의 심사 및 승인을 받아 수행되었다.
ㅔ수집된 자료는 다음과 같다. 기본적인 자료로 연구대상자의 나이, 성별, 이명 유병기간을 수집하였다. 하루 중 이명이 지속되는 시간은 시각적 상사 척도(Visual Analogue Scale, VAS)24로 평가하였으며, 이명 소리의 지속시간을 '한 순간도 빼놓지 않고 하루 종일 들릴 경우'에 100%, '전혀 들리지 않는 경우'에 0%로 0~100% 사이에서 선택한다.
ㅔ이명증상 심각도는 이명장애지수(Tinnitus Handicap Inventory, THI)로 평가하였다. THI는 Newman 등25이 개발하고 Kim 등26이 번안하고 표준화한 설문지로써, 이명이 일상생활에 미치는 불편감의 정도를 평가하는 척도이다. 총 25문항의 3개 라이커트(Likert) 척도로 구성되어 있고 총점은 0~100점 사이로 측정된다.27 이명 심각도를 정상(0~16), 경도(18~36), 중등도(38~56), 고도(58~100)로 분류한다.27
ㅔ불안민감성척도(Anxiety Sensitivity Index, ASI)는 Reiss와 McNally가 개발하고,28 국내에서는 Won 등이 표준화하였다.29 ASI는 불안을 유발하는 상황에 대한 개인의 두려움과 민감도 정도를 평가하며, 총 16문항의 5점 라이커트 척도이다. 총점이 높을수록 불안증상에 대한 민감도가 높음을 의미한다. ASI는 현재의 불안 상태(state)보다는 불안과 관련된 신체증상에 반응하는 특성(trait)을 반영하는 것으로 비교적 안정된 개인의 성격적 특징으로 분류되고 있다.28,30
ㅔ병원불안우울척도(Hospital Anxiety Depression Scale, HADS)는 일반병원 방문 환자의 불안 및 우울을 선별하기 위해 Zigmund 등31이 개발한 척도이다. 국내에서는 Oh 등32이 불안장애와 우울장애 환자를 대상으로 표준화하였다. 총 14개 문항으로 불안 하부척도(HADS-A)와 우울 하부척도(HADS-D)로 구성되어 있으며, 각 하부척도의 절단점은 8점이다.32
ㅔ모든 통계 분석 과정은 STATISTICA 7.0 소프트웨어(StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma)를 이용하였다. 기술통계분석은 t 검정과 χ² 검정을 이용하였다. 이명 심각도와 ASI, HADS 점수의 상관관계를 보기 위해 피어슨 상관분석과 편상관분석을 수행하였다. 편상관분석에서는 이명 증상에 영향을 줄 수 있는 나이와 하루 중 이명 지속시간을 보정하였다.

결ㅔㅔ과

인구학적 특성
ㅔ분석된 자료의 인구학적 특성 및 설문지 결과는 Table 1과 같다. 전체 대상자 124명 중 남성은 55명(44.4%)였으며, 평균 나이 51.5±14.0세이었다. 하루 중 이명 지속 시간은 평균 69.6±32.3%였으며, THI 평균점수는 38.8±23.8점이었다. THI 점수에 따라 이명 증상의 심각도를 분류하였을 때 정상 23명(19.3%), 경도 38명(31.9%), 중등도 29명(24.4%), 고도 29명(24.4%)였다. 전체 대상자의 정신의학적 특징의 평균점수는 각각 ASI 13.6±11.6, HADS-A 5.8±3.8. HADS-D 6.0±3.8이었다. HADS-A와 HADS-D의 절단점인 8점 이상인 사람은 각각 37명(30.6%), 33명(27.3%)이었다. 인구학적 특징과 이명 심각도, 정신의학적 특징은 성별에 따른 유의한 차이가 없었다. 이명의 지속시간은 남성이 여성에 비해 유의하게 높았다t(97)=2.149, p=0.034.

이명 심각도와 정신의학적 특징의 상관 관계
ㅔ전체 대상자 및 성별에 따른 이명 심각도와 정신의학적 특징의 상관 관계는 Table 2와 Figure 1과 같다. 상관분석 결과는 이명 지속시간 및 THI, ASI, HADS-A, HADS-D 자료에서 결측치가 없는 118명을 대상으로 산출되었다. THI 점수는 ASI(r=0.269, p=0.003), HADS-A(r=0.382, p<0.001), HADS-D(r=0.260, p=0.004) 점수와 모두 유의한 상관관계를 보였다. 나이와 이명 지속시간의 영향을 보정한 후, 전체 대상자의 THI 점수는 ASI(partial r=0.276, p=0.007)와 HADS-A(partial r=0.394, p<0.001)에서만 편상관계수가 유의하였다.
ㅔ성별을 나누어 비교하였을 때, 남성에서는 ASI(r=0.413, p=0.002), HADS-A(r=0.508, p<0.001), HADS-D(r=0.365, p=0.008)가 모두 유의한 상관관계를 보였으나, 여성에서는 HADS-A(r=0.263, p=0.030)만 유의하였다. 나이와 이명 지속시간의 영향을 보정하였을 때, 남성에서 ASI(partial r=0.349, p=0.029)와 HADS-A(partial r=0.477, p=0.002)에서 유의한 상관성이 나타난 반면, 여성에서는 유의성이 나타나지 않았다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구는 이명 증상과 불안민감성, 불안 및 우울 증상의 관련성을 분석하였으며, 성별에 따라 상관관계의 차이가 있음을 관찰하였다. 이명환자에서 높은 불안민감성과 불안 증상은 이명 심각도와 유의한 상관관계를 보였다. 성별을 나누어 분석하였을 때, 남성에서 불안민감성, 불안과 이명 심각도의 상관성은 더 높아지는 반면 여성에서는 유의한 상관관계가 나타나지 않았다.
ㅔ본 연구결과는 이명 환자에서 불안과 우울이 공존한다는 기존 연구들과 일치하였다. 임상적으로 유의한 수준의 불안, 우울을 나타내는 이명환자의 비율은 연구에 따라 10~45%까지 다양하게 보고되고 있다.33,34,35 본 연구에서는 임상적으로 유의한 수준의 불안, 우울을 보이는 환자가 전체의 약 30% 정도로 기존 연구들과 비슷하였다. Zoger 등이 이명환자의 HADS-A와 HADS-D 절단점으로 5점을 제시하였는데,36 본 연구대상자의 평균 점수는 불안과 우울에서 모두 절단점 이상이었다. 또한, HADS로 평가한 불안과 우울증상은 이명 증상 심각도와 유의한 양의 상관관계가 있었다. 동일한 척도를 사용한 기존 연구들에서도 불안, 우울증상과 이명 관련 증상이 중등도 이상의 상관관계를 보인 바 있다.33,37 본 연구에서는 이명 증상과의 상관계수가 불안증상에서 우울증상보다 높게 나타났다. 또한 나이, 이명지속시간을 보정한 후 우울증상은 통계적 유의성이 없어진 반면, 불안증상은 계속 중등도의 상관성을 보였다. 이러한 결과는 심한 이명증상이 우울보다는 불안이라는 심리적 반응과 더 밀접한 관련이 있을 수 있음을 간접적으로 시사한다. 기존 연구들의 연구 방법론이나 대상에 따라 차이가 있지만, 이명환자에서 불안이 우울보다 더 빈번히 보고되고 있다.33,34 미국의 역학연구에서도 이명 증상이 범불안장애에서 6배 이상 높은 위험도를 보인 반면, 주요우울장애와는 유의한 관련성이 없었다.38 이명과 같이 뚜렷한 원인을 밝히기 어려운 신체증상의 경험은 불안, 우울 등 정신과적 증상과 높은 관련성을 가진다.39 그러나 불안, 우울과 이명 증상 간의 인과관계에 대해서는 아직 충분히 알려져 있지 않다.
ㅔHADS로 측정한 불안, 우울 증상은 상태(state) 척도로써 이명증상과 밀접한 관련이 있지만 인과성을 설명하기에는 부족하다. 따라서, 본 연구에서는 비교적 안정된 개인의 특성(trait)를 반영하는 ASI를 사용해 이를 보완하였다. ASI를 사용해 측정한 불안민감성은 이명 증상의 심각도와 유의한 상관관계를 보였다. 불안민감성이 높은 사람은 비특이적인 신체 증상을 공포나 두려움의 신호로 해석하는 경향을 가진다.30,40 이명이 신체증상에 대한 과도한 걱정이나 집중과 관련되었을 가능성은 오래 전부터 제시되어왔다. 개인이 가진 성격과 기질이 이에 미치는 영향에 몇몇 연구들에서 특정 성격이나 기질이 이명 증상의 심각도에 영향을 줄 수 있음을 보여준다.41,42,43 성인을 대상으로 한 Andersson 등의 연구에서 높은 불안민감성과 이명증상의 관련성이 있었다.41 Salviati 등의 연구에서 위험회피성(harm avoidance)나 자율성(self-directedness)과 같은 개인의 성격-기질 요인들이 이명 증상의 심각도와 밀접한 관련이 있었다.42 특히 위험회피성은 위험신호에 대해서 예민하게 반응하고 회피하는 성향으로, 유전적 또는 생물학적으로 결정되는 기질로 알려져 있다. 10~12세의 이명환자를 대상으로 한 국내 연구에서 특성 불안(trait anxiety)이 이명의 빈도와 관련이 있었다.43 특성불안은 불안을 유발하는 상황에 대해 반응하는 경향성을 말하는데, 특성불안이 높을수록 이명의 빈도가 높았다.43
ㅔ정상적인 사람들도 매우 조용한 환경에서 머리나 귀 속에서 소리가 들리는 것을 경험을 할 수 있다.44 또한, 일반 인구의 10~15%에서 이명 경험이 있는데, 이중 1~2%에서 삶의 질에 영향을 받을 정도의 괴로움을 느낀다.45,46 이러한 연구결과들은 이명을 경험하는 모든 사람들이 심리적 어려움을 경험하는 것이 아니라, 개인이 가지고 있는 특성이 이명증상의 심각도에 기여할 수 있음 시사한다. 높은 불안민감성을 가진 사람은 이명을 경험 시에 필요 이상의 불안과 두려움을 느낄 가능성이 있다. 따라서, 불안민감성이 높은 이명 환자에서는 인지행동치료나 이완요법 등 불합리한 걱정과 신체적 긴장을 다루는 치료적 접근이 도움이 될 수 있을 것이다. 이명 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 인지행동치료가 이명 증상의 호전 뿐 아니라, 불안, 우울 증상의 호전을 가져왔다.47 해당 연구에서 불안민감성 점수도 치료 전에 비해 치료 후에 감소하였으나, 이는 통계적으로 유의한 수준은 아니었다.47 그러나 통증, 중독 환자 등에서 높은 불안민감성을 가진 경우 인지행동치료가 효과가 있었다는 연구 결과들48,49,50은 이명 환자의 치료에서도 불안민감성의 평가 및 관련된 증상 조절을 위한 치료방법이 도움이 될 수 있을 것임을 시사한다.
ㅔ한편, 본 연구에서 이명증상과 정신의학적 특징 간의 관련성이 성별에 따른 차이가 있었다. 남성이 여성보다 불안민감성, 불안, 우울과 이명 증상과의 상관성이 더 높았으며, 교란변수를 보정한 후에는 남성에서만 불안민감성, 불안이 이명 증상과 유의한 상관관계를 나타냈다. 이러한 결과는 일반적으로 불안, 우울 증상에 여성이 더 취약하다고 알려진 것51과 다소 차이가 있다. Anderesson 등의 연구에서는 남성과 여성 모두에서 불안민감성과 이명 불편감 간에 유의한 상관관계가 있었으나, 상관계수는 여성에서 더 컸다.41 해당 연구 참여자들은 여성이 남성보다 불안민감성 평균 점수가 더 높아, 성별에 따른 불안민감성의 차이가 없었던 본 연구 대상자의 특성과는 차이가 있었다. 전반적인 불안민감성 점수는 여성이 남성보다 높은 것으로 보고되고 있지만 불안민감성의 세부요인에서는 또 다른 차이를 보인다.52,53 불안민감성을 신체적, 심리적, 사회적 염려로 나누었을 때, 여성의 경우 신체질환이 생길지 모른다는 걱정이 큰 반면 남성은 불안 경험으로 인한 인지조절의 어려움이나 사회적 상황에서 수치심을 느끼는 부분이 불안민감성과 더 관련이 있었다.52 즉, 불안민감성 높은 여성은 불안과 관련된 신체증상(예, 이명)이 발생했을 때 이로 인한 신체적 결과(숨막힘, 죽음 등)에 대해 걱정을 하는 반면, 남성은 이로 인해 올 수 있는 파국적인 사회적, 심리적 결과에 대한 생각에 더 큰 불안을 느낀다.52,54 본 연구에서 높은 불안민감성을 보인 남성은 동일한 점수의 여성보다 이명 증상으로 인한 사회적, 심리적 파국에 대한 민감도가 더 높을 가능성이 있으며, 이로 인해 남성에서 불안민감성과 이명증상이 더 강한 상관관계가 나타났을 수 있겠다. 특히, THI는 이명으로 인한 사회적 활동이나 대인 관계에 대한 어려움을 묻는 문항이 포함되어 있어, Andersson 등의 연구에서 사용한 TRQ(tinnitus reaction questionnaire)와 같이 주로 심리적 상태를 주로 평가하는 척도에 비해 남성의 불안민감성과 높은 상관관계를 보였을 수 있겠다. 또한, 본 연구참가자의 연령이 평균 50세 이상의 고령이라는 점도 결과에 영향을 주었을 수 있다. 연령이 증가할수록 이명으로 인한 불안, 우울의 영향이 적어지는 것에 반해,55 중년 이상의 남성의 경우 감정반응이나 수면에 미치는 영향이 오히려 더 증가하였다.16 그러나 본 연구에서 남성이 여성에 비해 이명 지속시간이 더 길었던 점이 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 본 연구의 편상관분석에서 이명 지속시간을 교란변수로 사용하여 ASI와 THI의 통계적 상관성을 살펴봄으로써 이러한 가능성을 배제하고자 하였다. 그러나 이 결과는 이명의 특징이 유사한 성별군을 대상으로 한 후속연구를 통해 재확인 되어야 할 것이다.
ㅔ본 연구는 후향적 연구로서 이명 치료를 위해 이비인후과 전문 병원에 내원한 환자의 자기보고형 설문자료만을 이용했다는 점에서 전체 이명환자의 특징을 대표하기에는 한계가 있다. 특히 손상된 청력 정도가 이명증상 심각도나 정신의학적 특징에 영향을 줄 수 있는데,10 본 연구에서는 청력검사에 대한 자료가 포함되지 못하였다. 난청이 있는 경우 난청으로 인한 사회적, 기능적 어려움이 환자의 불안 및 우울에 영향을 줄 수 있으므로10 청력 수준에 대한 보정이 되지 못하였다는 점은 연구 결과 해석에 큰 영향을 줄 수 있을 것이다. 본 연구는 이명을 주호소(chief complaints)로 클리닉을 첫 방문한 환자들을 대상으로 하였다. 따라서 본 연구에 난청이나 어지러움증을 주호소로 하는 돌발성 난청이나 메니에르 병 등의 환자가 상대적으로 적게 포함되었을 수 있지만, 이러한 변수가 연구 결과에 영향을 크게 미칠 수 있다. 따라서 기질적 원인이 배제된 주관적 특발성 이명 환자들만을 대상으로 한 후속 연구가 필요하다. 한편 본 연구에서는 이명의 유병기간, 크기, 정신과적 병력 등 다양한 변수 또한 고려되지 못했기 때문에 결과 해석에 주의를 요한다. 특히 연구 참여 전 이명 치료 및 질병 교육 여부 등이 환자의 불안, 우울 등의 정서적인 상태에 큰 영향을 줄 수 있을 것으로 생각되나 본 연구에서는 이러한 부분이 고려되지 못하였다. 또한 본 연구는 이명 환자군만을 대상으로 수행되었기 때문에 정상 대조군과의 비교가 불가하여 해석에 큰 제한점을 가지고 있다. 특히 본 연구는 124명의 환자를 대상으로 한 단면연구로서 정신의학적 특징과 이명증상 사이의 인과관계나 위험도를 추론하기에 제한이 있어 후속적인 연구가 필요할 것이다.

결ㅔㅔ론

ㅔ본 연구는 후향적 연구로서, 이비인후과 전문 병원에 방문한 이명 환자 124명에서 불안, 우울, 불안민감성의 특징 및 이명 증상 심각도와의 관련성을 분석하였다. 이명 증상의 심각도는 특히 불안 및 불안민감성과 관련성이 높았으며, 남성에서 이러한 특징이 더욱 유의하게 나타났다. 본 연구결과는 개인의 기질을 포함한 정신의학적 특징이 이명 증상에 영향을 줄 수 있으며, 이에 대한 치료적 접근이 이명 증상 완화에 도움을 줄 수 있음을 시사한다. 또한, 성별에 따라 정신의학적 특징이 이명 증상에 미치는 영향이 다를 수 있다는 점도 향후 이명 환자의 치료에 고려되어야 할 것이다.

1. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8:221-254.

2. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Tinnitus. N Engl J Med 2002;347:904-910.

3. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123:711-718.

4. Cho YS, Choi SH, Park KH, Park HJ, Kim JW, Moon IJ, et al. Prevalence of otolaryngologic diseases in South Korea: data from the Korea national health and nutrition examination survey 2008. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010;3:183-193.

5. Scott B, Lindberg P. Psychological Profile and Somatic Complaints Between Help- Seeking and Non-Help-Seeking Tinnitus Subjects. Psychosomatics 2000;41:347-352.

6. Rizzardo R, Savastano M, Maron MB, Mangialaio M, Salvadori L. Psychological distress in patients with tinnitus. J Otolaryngol 1998;27:21-25.

7. Dobie RA. Depression and tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:383-388.

8. Hallam RS, Stephens SD. Vestibular disorder and emotional distress. J Psychosom Res 1985;29:407-413.

9. Lindberg P, Scott B, Melin L, Lyttkens L. Behavioural therapy in the clinical management of tinnitus. Br J Audiol 1988;22:265-272.

10. Harrop-Griffiths J, Katon W, Dobie R, Sakai C, Russo J. Chronic tinnitus: association with psychiatric diagnoses. J Psychosom Res 1987;31:613-621.

11. Sullivan MD, Katon W, Dobie R, Sakai C, Russo J, Harrop-Griffiths J. Disabling tinnitus. Association with affective disorder. Gen Hosp Psychiatry 1988;10:285-291.

12. Seo JH, Kang JM, Hwang SH, Han KD, Joo YH. Relationship between Tinnitus and Suicidal Behavior in Korean Men and Women: a Cross-sectional Study. Clin Otolaryngol Epub ahead of print. doi:10.1111/coa.12500.

13. Hallam RS, Jakes SC, Hinchcliffe R. Cognitive variables in tinnitus annoyance. Br J Clin Psychol 1988;27:213-222.

14. Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome. J Am Acad Audiol 1998;9:153-160.

15. Wilson PH, Henry J, Bowen M, Haralambous G. Tinnitus Reaction Questionnaire: Psychometric Properties of a Measure of Distress Associated With Tinnitus. J Speech Lang Hear Res 1991;34:197-201.

16. Erlandsson SI, Holgers KM. The impact of perceived tinnitus severity on health-related quality of life with aspects of gender. Noise Health 2001;3:39-51.

17. Ahmad N, Seidman M. Tinnitus in the older adult: epidemiology, pathophysiology and treatment options. Drugs Aging 2004;21:297-305.

18. Park SN, Bae SC, Kim DK, Park YS, Yeo SW, Park SY. Small-group counseling in a modified tinnitus retraining therapy for chronic tinnitus. Clin Exp Otorhinolaryngol 2013;6:214-218.

19. Kroener-Herwig B, Biesinger E, Gerhards F, Goebel G, Verena Greimel K, Hiller W. Retraining therapy for chronic tinnitus. A critical analysis of its status. Scand Audiol 2000;29:67-78.

20. Hesser H, Weise C, Westin VZ, Andersson G. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive-behavioral therapy for tinnitus distress. Clin Psychol Rev 2011;31:545-553.

21. Sullivan M, Katon W, Russo J, Dobie R, Sakai C. A randomized trial of nortriptyline for severe chronic tinnitus. Effects on depression, disability, and tinnitus symptoms. Arch Intern Med 1993;153:2251-2259.

22. Malavasi M, Caovilla HH, Freitas F, Freitas C, Munhoz MSL, da Silva MLG, et al. Clonazepam in the pharmacological treatment of vertigo and tinnitus. Int Tinnitus J 2002;8:50-53.

23. Georgiewa P, Klapp BF, Fischer F, Reisshauer A, Juckel G, Frommer J, et al. An integrative model of developing tinnitus based on recent neurobiological findings. Med hypotheses 2006;66:592-600.

24. Huskisson E. Visual analogue scales. Pain measurement and assessment 1983:33-37.

25. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143-148.

26. Kim JH, Lee SY, Kim CH, Lim SL, Shin JN, Chung WH, et al. Reliability and validity of a Korean adaptation of the tinnitus handicap inventory. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:328-334.

27. Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome. J Am Acad Audiol 1998;9:153-160.

28. Reiss S, Peterson RA, Gursky DM, McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behav Res Ther 1986;24:1-8.

29. Won HT, Park HS, Kwon SM. A study on the development of the Korean version of Panic Scales. Korean J Clin Psychology 1995;14:95-110.

30. Telch MJ, Shermis MD, Lucas JA. Anxiety sensitivity: Unitary personality trait or domain-specific appraisals? J of Anxiety Disord 1989;3:25-32.

31. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta psychiatr scand 1983;67:361-370.

32. Oh SM, Min KJ, Park DB. A study on the standardization of the hospital anxiety and depression scale for Koreans: a comparison of normal, depressed and anxious groups. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1999;38:289-296.

33. Andersson G, Kaldo-Sandstrom V, Strom L, Stromgren T. Internet administration of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a sample of tinnitus patients. J Psychosom Res 2003;55:259-262.

34. Rutter DR, Stein M. Psychological aspects of tinnitus: a comparison with hearing loss and ear, nose and throat disorders. Psychol Health 1999;14:711-718.

35. Zöger S, Svedlund J, Holgers K-M. Psychiatric Disorders in Tinnitus Patients without Severe Hearing Impairment: 24 Month Follow-up of Patients at an Audiological Clinic. Int J Audiol 2001;40:133-140.

36. Zöger S, Svedlund J, Holgers K-M. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) as a screening instrument in tinnitus evaluation. Int J Audiol 2004;43:458-464.

37. Bartels H, Middel BL, van der Laan BF, Staal MJ, Albers FW. The additive effect of co-occurring anxiety and depression on health status, quality of life and coping strategies in help-seeking tinnitus sufferers. Ear Hear 2008;29:947-956.

38. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and Characteristics of Tinnitus among US Adults. Am J Med 2010;123:711-718.

39. Henningsen P, Zimmermann T, Sattel H. Medically Unexplained Physical Symptoms, Anxiety, and Depression: A Meta-Analytic Review. Psychosom Med 2003;65:528-533.

40. Reiss S, Peterson RA, Gursky DM, McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behav Res Ther 1986;24:1-8.

41. Andersson G, Vretblad P. Anxiety Sensitivity in Patients with Chronic Tinnitus. Scand J Behav Ther 2000;29:57-64.

42. Salviati M, Bersani FS, Terlizzi S, Melcore C, Panico R, Romano GF, et al. Tinnitus: clinical experience of the psychosomatic connection. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:267.

43. Kim YH, Jung HJ, Kang SI, Park KT, Choi JS, Oh SH, et al. Tinnitus in children: association with stress and trait anxiety. Laryngoscope 2012;122:2279-2284.

44. Heller MF, Bergman M. Tinnitus aurium in normally hearing persons. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953;62:73-83.

45. Sanchez L. The epidemiology of tinnitus. Audiol Med 2004;2:8-17.

46. Axelsson A, Ringdahl A. Tinnitus-a study of its prevalence and characteristics. Br J Audiol 1989;23:53-62.

47. Andersson G, Strömgren T, Ström L, Lyttkens L. Randomized controlled trial of internet-based cognitive behavior therapy for distress associated with tinnitus. Psychosom Med 2002;64:810-816.

48. Smits JAJ, Berry AC, Tart CD, Powers MB. The efficacy of cognitive-behavioral interventions for reducing anxiety sensitivity: A meta-analytic review. Behav Res Ther 2008;46:1047-1054.

49. Watt M, Stewart S, Birch C, Bernier D. Brief CBT for high anxiety sensitivity decreases drinking problems, relief alcohol outcome expectancies, and conformity drinking motives: Evidence from a randomized controlled trial. J Ment Health 2006;15:683-695.

50. Watt MC, Stewart SH, Lefaivre MJ, Uman LS. A Brief Cognitive-Behavioral Approach to Reducing Anxiety Sensitivity Decreases Pain-Related Anxiety. Cogn Behav Ther 2006;35:248-256.

51. Altemus M. Sex differences in depression and anxiety disorders: potential biological determinants. Horm Behav 2006;50:534-538.

52. Stewart SH, Taylor S, Baker JM. Gender differences in dimensions of anxiety sensitivity. J Anxiety Dis 1997;11:179-200.

53. Peterson RA, Heilbronner RL. The anxiety sensitivity index: Construct validity and factor analytic structure. Journal of Anxiety Disord 1987;1:117-121.

54. Stewart SH, Conrod PJ, Gignac ML, Pihl RO. Selective processing biases in anxiety-sensitive men and women. Cognition Emotion 1998;12:105-134.

55. Halford JB, Anderson SD. Anxiety and depression in tinnitus sufferers. J Psychosom Res 1991;35:383-390.