저널

Objective : The aim of the study was to investigate the difference in alexithymia between anxiety disorder and depressive disorder. The second was to evaluate the effect of alexithymia on quality of life in patients with anxiety disorder and depressive disorder.

Methods : A total of 175 patients with diagnoses of anxiety disorder or depressive disorder were recruited. Demographic, psychosocial, and clinical data were analyzed, as well as results on the 20-item Toronto alexithymia Scale (TAS-20K), the Symptom Checklist-90-Re-vised (SCL-90-R), a quality of life scale, the Beck Depression scale, and Beck Anxiety Inventory.

Results : As compared with the patients with anxiety disorder, patients with depressive disorder showed significantly higher total score on the TAS-20K and for factor 1 (difficulties identifying feelings) and factor 2 (difficulties describing feeling) scales of the TAS-20K and showed significantly lower scores of psychosocial well-being on the quality of life scale. Total scores on the TAS-20K correlated significantly with scores for some subscale on the quality of life scale.

Conclusion : This study suggest that patients with depressive disorder had more alexithymic symptoms and worse quality of life compared with those with anxiety disorder. Also, alexithymic symptoms are found to be associated with quality of life. Therefore, clinicians should try to focus on relieving symptoms to help patients restore their psychological well-being and improve their quality of life.

Alexithymia;Quality of life;Well-being;Depressive disorder;Anxiety disorder.

Address for correspondence : Seuk Hwan Ryu, M.D., Division of Sleep Clinic, Department of Neuropsychiatry, SoonChunHyang University Gumi Hospital, 179 1gongdan-ro, Gumi 39371, Korea
Tel : +82-54-468-9114, Fax : +82-54-463-7504, E-mail : lawyerchoung@hanmail.net

서ㅔㅔ론

ㅔ감정표현불능증은 느낌과 감정 각성의 신체 감각을 구분하기 어렵고, 외부 지향적 사고를 하며 공상이나 상상력이 부족하고, 자신의 감정을 표현하고 구분하기 어려움을 특징으로 한다고 Sifneos가 정의하였다.1,2
ㅔ이러한 감정표현불능증은 물질관련 장애,3,4 외상후 스트레스 장애,5,6 식이 장애,7 불안 장애,8,9 강박 장애,10 우울 장애11,12 등에서 보고되었다.
ㅔ불안장애는 평생 유병율이 7%13~25%14로 보고될 정도로 흔한 질환이며, 우울장애의 유병율은 5.6%13 혹은 10~14%14로 보고 되고있으며, 정신건강의학과 외래진료소에 흔히 접할 수 있다. 또한, 우울장애와 불안 장애는 약물이 치료에 도입된 이 후, 상당수의 환자가 치료에 많은 도움을 받았다.
ㅔ감정표현불능증과 불안 증상과의 관련성에 대한 연구에서 불안환자에서 불안 증상이 심할수록 감정표현불능증이 심하였다는 결과15,16도 있으며, 감정표현불능증 환자에서 불안 증상과 신체화 증상이 우울 증상보다 더 심하였다17는 결과도 있었다. 이는 감정표현불능증이 우울 증상에 더 영향을 미칠 수 있음을 의미하는 것이며, 감정표현불능증과 우울 증상의 관련성에 대한 연구에서 항상 일정한 결과가 보고되지는 않았다. 어떤 연구에서는 감정표현불능증과 우울 증상의 심도와 관련 된다는 결과18,19가 보고가 있었고, 어떤 연구에서는 우울 장애 환자에서 감정표현불능증의 심도와 우울 증상의 심도와는 관련이 없었다15는 연구도 있었다.
ㅔ불안 장애 환자에서 삶의 질이 저하되었다는 결과20가 있으며, 간경변증(Liver cirrhosis) 환자를 대상으로 한 연구21에서 간질환의 정도와 상관없이, 우울 증상과 불안 증상과 감정표현불능증 증상이 삶의 질에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 또한, 중년 남성에서 시행한 연구에서 감정표현불능증이 사망과 관련된 위험 요인22으로 알려져 있다. 그러나, 국내에서는 감정표현불능증을 동반한 우울 장애와 불안 장애 환자에 대한 연구가 많지 않는 것이 현실이다.
ㅔ본 연구에서는 우울장애와 불안장애는 정신건강의학과 진료실에서 흔하게 접할 수 있는 질환이며, 또한, 악화와 완화를 보이는 질환으로 알려져 있으며, 이러한 치료에 관련된 요인중에서 증상과 감정표현불능증에 대하여 알아보고, 이러한 감정표현불능증에 따른 증상의 차이에 대하여 조사를 하고, 감정표현불능증이 증상에 미치는 영향에 대하여 알아보고, 감정표현불능증이 우울장애와 불안장애 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대ㅔ상
ㅔ2008년 3월 1일부터 2014년 12월 31일까지 ◯◯병원에서 Diagnostic and Statistical Manaul of Mental Disorder, 4th edition-text revision(이하, DSM-IV-TR) 진단 기준23에 의하여 정신과 전문의가 진료시 우울 장애와 불안 장애로 진단을 받은 환자를 대상으로 하여 진료기록을 확인하였다. 우울 장애 환자의 경우 불안 증상이 불안 장애의 진단 기준에 적합한 경우는 제외 하였으며, 불안 장애 환자의 경우 우울 증상이 우울 장애 진단 기준에 적합한 경우 제외 하였다. 성별, 나이, 학력 등과 같은 일반 인구학적 자료를 조사하고, 치료를 하였던 기간동안의 전체 치료력, 치료 기간, 약물 투여 여부 등을 포함한 환자의 치료 기간력, 간이정신진단검사(Symptom Ckecklist-90-Revised, 이하, SCL-90-R),24 한국판 토론토 감정표현불능증 척도(Totonto Alexithymic Scale-20K, 이하, TAS-20K),25 삶의 질(SmithkleinBeecham Quality of life scale)26 등을 조사하였다.
ㅔ본 연구에서 최근 6개월 이내 심근경색, 울혈성 심부전, 만성 신부전, 간경화, 뇌경색 혹은 뇌출혈로 치료를 받은 적이 있거나, 알코올이나 약물 남용의 병력이 있는 경우와 지적능력의 변화를 포함하여 한글을 해독하기 어려워 검사를 완성하기 어려운 질환은 제외하였다. 기관연구위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 시행되었다.

연구 도구

한국판 토론토 감정표현불능증 척도(Totonto Alexithymic Scale-20K, 이하, TAS-20K)
ㅔBagby 등27이 개발한 토론토 감정표현불능증 척도를 Lee 등25이 한국어로 신뢰도아 타당도가 검증된 표준화한 20항목 한국판 TAS-20K를 사용하였다. 점수가 높을수록 감정표현불능증이 심하다는 것을 의미한다. 하위 요인으로, 요인 1은 느낌을 잘 알지 못하는 것이며, 요인 2는 느낌을 잘 설명하지 못하는 것이며, 요인 3은 외부지향적 사고 유형을 가지는 것과 같은 3가지 하위 요인으로 구성되어 있다. Lee 등25이 제시한 것과 같이 총점이 61점 이상인 경우를 감정표현불능증이라고 진단한다.

간이정신진단검사(Symptom Ckecklist-90-Revised, 이하, SCL-90-R)
ㅔDerogatis24가 개발한 9개의 하위 요인을 가진 자기보고식 척도로, Kim 등28,29이 한국어로 표준화한 척도를 사용하였다. 하위 요인은 신체화 요인(somatization), 강박증 요인(obsessive-compulsive), 대인예민성 요인(interpersonal sensitivity), 우울증 요인(depression), 불안증 요인(anxiety), 적대감 요인(hostility), 공포불안 요인(phobic anxiety), 편집증 요인(paranoid ideation), 정신증 요인(psychoticism)의 9개로 구성되었다.

삶의 질(SmithklienBeecham Qaulity of life scale)
ㅔDunbar 등30이 개발한 스미스클라인 비챰의 삶의 질 척도(SmithKlein Beecham 'Quality of life' scale)을 Yoon 등26이 한국어로 표준화한 스미스클라인 비챰 삶의 질 척도를 이용하였다. 5개의 하위 요인인 유능감(competence), 정신적 안녕(psychological well-being), 안정성(stability), 신체적 안녕(physical well-being), 활력(activity)으로 구성되어 있으며, 각 문항은 10점 척도 이다. 각 문항에서 얻은 점수를 각 요인별로 합하여 총점을 구하였다.

불안 증상 평가
ㅔBeck 등31이 불안 정도를 측정하기 위하여 개발한 척도를 한국어로 표준화한 척도(Beck Anxiety Inventory)32를 사용하였다. 점수가 높을 수록 불안의 정도가 심함을 의미한다.

우울 증상 평가
ㅔBeck 등33이 우울 증상을 평가하기 위하여 개발한 자기 보고형 척도(Beck Depression Inventory)를 Rhee 등34이 한국어로 표준화한 한국판 Beck 우울 척도를 이용하였다. 총 21개의 자기보고식 검사 문항으로 점수가 높을 수록 우울 정도가 심함을 나타낸다.

분ㅔ석
ㅔ본 연구에서는 Lee 등25이 제시한 것과 같이 총점이 61점 이상인 경우를 감정표현불능증이라고 진단하였고, 우울 장애 환자와 불안 장애 환자 중에서 감정표현불능증인 경우와 그렇지 않는 경우로 나누어 분석하였다. 감정표현불능증이 있는 집단과 없는 집단의 비교에서는 불안 증상과 우울 증상을 평가한 점수를 공변량으로 하여 공변량분석(ANCOVA)을 시행하였다. 인구학적 변수중 나이, 성별에 대한 분석은 t-검정 혹은 카이제곱검정을 시행하였다. 우울 장애 환자와 불안 장애 환자에서 감정표현불능증의 빈도는 카이제곱검정을 시행하였다. 우울 장애 환자와 불안 장애 환자가 경험하게 하게 되는 삶의 질의 하위 요인과 불안, 우울 증상와의 상관 관계는 우울 장애 환자와 불안 장애 환자로 나누어 Pearson 상관 분석을 시행하였다. 통계 분석은 SPSS(Chicago, IL, USA) ver 14.0을 이용하였다. 통계적 유의성은 p<0.05로 하였다.

결ㅔㅔ과

인구학적 변인
ㅔ본 연구의 대상이 된 사람은 175명이었으며, 우울 장애 환자가 97명(주요 우울 장애 72명, 기분부전 장애 17, 달리 분류되지 않는 우울 장애 8명)이었으며, 불안 장애 환자가 78명(범불안 장애 21명, 공황 장애 45, 급성 스트레스성 장애 및 외상후 스트레스성 장애 12명)이었다. 그 중에서 남자는 76명(43.5%)이었다(Table 1).

우울 장애와 불안 장애에서 감정표현불능증(Table 1)
ㅔ우울 장애 환자중에서 47명(48.5%)이 감정표현불능증이었으며, 불안 장애 환자중에서 29명(37.1%)이 감정표현불능증이었다. 우울 장애 환자와 불안 장애 환자에서 감정표현불능증의 빈도는 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(χ²=0.15). 감정표현불능증의 하위요인중에서 느낌을 잘 알지 못하는 요인(요인 1)과 느낌을 잘 설명하지 못하는 요인(요인 2)은 우울 장애 환자에서 유의하게 높게 나타났다. 외부지향적 사고 요인(요인 3)에서는 두 군사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 우울 장애 환자와 불안 장애 환자를 나누어 감정표현불능증 환자군에서 간이정신상태검사의 모든 하위 요인에서 유의한 차이가 있었다.

삶의 질
ㅔ우울 장애 환자와 불안 장애 환자의 삶의 질의 비교에서 정신적 안녕 요인에서 우울 장애 환자 군이 더 낮았다. 유능감 요인, 안정성 요인, 신체적 안녕 요인, 활력 요인에서는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나(p>0.05), 우울 장애 환자에서 더 낮았다(Table 2).

감정표현불능증과 상관 관계
ㅔ우울장애 환자에서는 감정표현불능증 점수가 우울 증상과 삶의 질의 하위 요인중에서 유능감 요인(r=-0.33), 정신적 안녕 요인(r=-0.33), 안정성 요인(r=-0.45), 신체적 안녕 요인(r=-0.33), 활력 요인(r=-0.33)에서 유의한 상관관계를 보였다. 불안 장애 환자에서는 감정표현불능증 점수가 불안 증상과 삶의 질의 하위 요인중에서 유능감 요인(r=-0.33), 정신적 안녕 요인(r=-0.30), 신체적 안녕 요인(r=-0.29), 활력 요인(r=-0.32)에서 유의한 상관관계를 보였다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구는 정신과 임상 진료에서 흔하게 관찰할 수 있는 우울장애와 불안장애 환자에서 감정표현불능증의 차이와 삶의 질의 차이를 알아보고자 하였다. 우울 장애 환자 중에서 47명(48.5%)이 감정표현불능증이었으며, 불안 장애 환자중에서 29명(37.1%)이 감정표현불능증이었다. Son 등35의 연구에서 우울장애 환자의 42%, 불안 장애 환자의 33%에서 감정표현불능증이었다고 하였고, Leweke 등36은 우울장애 환자의 26.9%, 불안 장애 환자의 21.5%에서 감정표현불능증이라고 하였다. 우울 장애 환자와 불안 장애 환자의 감정표현불능증의 유병율에서의 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았으며, 이는 Son 등35과 Leweke 등36의 연구와 일치하는 점이다. 이는 본 연구가 시행된 지역의 문화적 특성을 반영한 것일 수 있음으로, 향 후, 추가적 연구가 필요한 부분이다.
ㅔ감정표현불능증의 하위요인중에서 느낌을 잘 알지 못한는 요인에서 우울 장애 환자에서 더 높았으며, 느낌을 잘 설명하지 못하는 요인에서 우울 장애 환자에서 더 높게 나타났다. 외부지향적 사고 요인에서는 두 군사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이는 Son 등35의 연구에서 우울 장애 환자와 불안 장애 환자에서 유의한 차이가 없었다는 결과를 지지하지 않았다. 이는, 본 연구에서 우울 장애 환자가 경험하게 되는 스트레스에 대한 자신의 느낌을 잘 알지 못하고 설명하지 못하는 것과 같은 감정적 상태에 대한 반응의 표현으로 문화적, 지역적 차이에 기인 하는 것으로 사료된다.
ㅔBankier 등의 연구37에서 감정표현불능증 점수와 교육 수준은 관련이 있었으며, 성별이나 나이와는 관련이 없었다.
ㅔ본 연구에서 불안 증상과 감정표현불능증과 유의한 상관관계가 관찰되었다. 이는 증상이 심할수록 감정표현불능증이 심하였다는 결과15,16를 지지한다. 또한, 우울 증상이 심할수록 감정표현불능증이 유의한 상관관계를 보였으며, 감정표현 불능증과 우울 증상의 심도와 관련 된다는 결과18,19가 지지한다. 이는 자신의 감정을 정확하게 인지하지 못하여, 우울 증상과 불안 증상이 지속되고, 이러한 적절하지 못한 감정을 더 악화시킬 수 있는 요인으로 작용하여, 불안 증상이나 우울 증상이 더 악화 될 수 있게 되나, 감정을 적절하게 표현하지 못하는 감정표현불능증의 증상이 적절한 치료를 더 받을 수 없게 되게 하는 또 다른 요인으로 작용할 수 있을 것이다.
ㅔ우울 장애 환자와 불안 장애 환자의 삶의 질의 비교에서 정신적 안녕 요인에서 우울 장애 환자 군이 더 낮았다. 유능감 요인, 안정성 요인, 신체적 안녕 요인, 활력 요인에서는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 우울 장애 환자에서 더 낮았다. 감정표현불능증이 삶의 질의 저하38와 관련이 되며, 병의원의 이용을 증가39하게 하나, 자신의 신체적 증상을 경감시킬 수 있는 적절한39 방법을 찾지 못하여, 오히려, 삶의 질을 더 저하시키게 하는 하나의 요인으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 간경변증 환자40에서 우울 증상과 불안 증상과 감정표현불능증 증상이 삶의 질에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 그리하여 본 연구의 대상이 되었던 감정표현불능증이 자신의 감정을 적절하게 인지하고 표현하지 못하는 것은 삶의 질에 영향을 주었을 것으로 사료된다.
ㅔ외국 연구41에서 불안 장애 환자의 삶의 질이 저하되었다는 결과41가 있으며, 외부 지향적 사고를 보이는 감정표현불능증 환자에서 치료를 방해하는 요인으로 작용 할 수 있으며, 이련 경우에 일상 생활에서 경험하게 되는 감정을 적절하게 조절 할 수 있는 도움을 줄 수 있는 치료가 도움이 되는 것으로 알려져 있다.
ㅔ우울 장애 환자와 불안 장애 환자의 삶의 질의 비교에서 정신적 안녕 요인에서 우울 장애 환자 군이 더 낮았다. 유능감 요인, 안정성 요인, 신체적 안녕 요인, 활력 요인에서는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 우울 장애 환자에서 더 낮았다. 우울 장애 혹은 불안 장애로 진단을 받은 환자의 삶의 질이 우울 장애나 불안 장애로 진단을 받지 않은 환자에 비하여 저하되었으며, 우울 장애가 불안 장애 환자보다 삶의 질이 더 저하되었다고 하는 연구42와 일치하였다. 이는 불안장애 환자가 경험하게 되는 증상과 비교하여 우울장애 환자가 더 심한 증상을 경험하게 되고 그러한 경험이 삶의 질을 더 저하시키는 요인으로 작용 할 수 있음을 의미하는 것으로 사료된다. 이는 우울장애 환자의 증상에 대한 더욱 더 적극적 치료가 필요한 것을 의미한다. 중년 남성을 대상으로 한 연구에서 감정표현불능증이 사망과 관련된 위험 요인43으로 알려져 있다는 점과 우울 장애 환자의 삶의 질은 만성 질환으로 알려져 있는 관절염 환자 혹은 당뇨병 환자에서 경험하는 삶의 질 보다 더 저하된 수준44이라는 점과 우울장애 환자에서 적절한 치료를 받은 경우에 저하된 삶의 질이 호전되었다.45 이 점을 고려해본다면, 감정표현불능증으로 자신의 감정을 적절하게 인지하기 어려우며, 적절하게 표현하기 어려운 경우에 적절한 치료적 개입이 환자의 삶의 질을 향상시키는데 도움을 줄 것으로 사료된다.
ㅔ본 연구의 제한점은, 첫째, 본 연구는 단면적 연구로, 인과 관계를 유추하기는 어렵다. 다음으로, 본 연구는 한 지역에 국한되어 조사되었다. 그리하여, 대한민국을 대표한다고 인정하기 어려우며, 지역적 특성이 반영되었을 수 있다. 또한, 본 연구는 병원을 방문하여, 검사를 시행한 환자를 대상으로 진행된 연구로, 향후, 전국을 대표할 수 있는 표본을 포함하는 추가적인 전향적 연구가 필요한 부분이다. 본 연구에서는 확인하지 않았던, 식이 장애, 신체화 장애 등 감정표현불능증에 영향을 미칠 수 있는 다른 요인에 대한 추가적인 고려가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구는 입원 후 충분한 검사를 진행한 환자만을 대상으로 한 연구가 아님으로 우울장애와 불안장애의 정확한 진단을 하지 못하였을 가능성과 우울장애와 불안장애가 동반된 환자를 배제하지 못하였을 가능성이 있다. 이에, 향후, 입원한 환자만을 충분한 기간동안 진행한 연구를 추가적으로 진행할 예정이다. 또한, 본 연구는 정신과 질환을 가진 환자를 대상으로 하여 진행되었다. 정신과 질환을 가지고 있지 않는 일반인에서도 감정표현불능증이 보고된다는 사실을 고려해 본다면, 이러한 자료가, 연구 질환만의 특성을 보고한다고 주장하기 어려운 점을 일부 포함하고 있을 수 있다. 그리하여, 일반인을 포함한 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다. 우울장애와 불안장애는 동반 이환되는 경우가 많다.46 본 연구에서는 환자중에서 그러므로, 진단시 최선의 노력을 하였다고 하더라도 완벽하게 우울장애 환자와 불안장애 환자가 구분 배제되었다고 말을 하기 어려우며, 불안장애로 진단을 받은 환자의 약 23%가 2년 후, 우울 장애 혹은 혼합형 우울불안장애로 진단된다47는 점을 고려해 볼 때, 항후, 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.
ㅔ그러나, 이러한 제한점에도 불구하고, 적지 않은 수의 환자를 대상으로 조사를 한 본 연구는 정신건강의학과 진료실에서 흔하게 만날 수 있는 우울 장애와 불안 장애 환자에서 상당수의 환자가 감정표현불능증을 동반하고 있었으며, 불안 장애 환자와 우울 장애 환자의 삶의 질이 저하되어 있었으며, 우울 장애와 불안 장애 환자의 삶의 질에 긍정적 영향을 미칠 수 있는 적극적 치료적 개입이 필요함을 지지하는 연구다. 그럼으로, 우울 장애와 불안 장애 환자를 치료하는 의사는 환자의 삶의 질의 향상을 위하여서라도 감정표현불능증에 대하여 적극적으로 대처를 하는 것이 좋을 것을 사료된다.

결ㅔㅔ론

ㅔ우울 장애 환자가 감정표현불능증의 하위 요인 중에서 느낌을 잘 알지 못하고, 느낌을 잘 설명하지 못하는 요인에서 불안 장애 환자보다 더 증상이 심하였고, 삶의 질의 하위 요인 중에서 정신적 안녕 요인에서 더 악화되었다. 다시 말하여, 우울 장애 환자가 일상 생활에서 경험하게 되는 감정의 적절한 표현을 할 수 있도록 도움을 주고, 조기에 치료적 개입을 하는 것이 필요하다.

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