저널

Objective : This study was performed to confirm the hypothesis that the more one applies positive thinking, the less severe the symptoms of stress and the better the therapeutic responsein panic disorder and major depressive disorders.

Methods : The study included 50 subjects with confirmed diagnoses of panic disorder or major depressive disorders. Positive thinking was assessed using Positive thinking scale. Beck Depression Inventorywas used as a subjective measure for depression, and to ensure an objective measure for depression and anxiety, the Hamilton Depressionand Hamilton Anxietyrating scales were implemented.

Results : The positive thinking scale measured at the initial visit had shown a strong negative correlation with objective depression. Although patients with a high level of positive thinking had shown a tendency to respond better to the treatment, as compared with those with a lower level, the differences were not statistically significant.

Conclusion : Positive thinking is likely to ameliorate major depressive disorder, panic disorder–induced depression, and anxiety. Nevertheless, it was not possible to confirm the effects of positive thinking on the patients' treatment responses.

Positive thinking;Major depressive disorder;Panic disorder.

Address for correspondence : Kang-Seob Oh, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 03181, Korea
Tel : +82-2-2001-2481, Fax : +82-2-2001-2211, E-mail : ks2485@empal.com

서ㅔㅔ론

ㅔ긍정 사고는 스트레스를 극복할 수 있는 도전으로 인식하게 함으로써 자신을 둘러싼 환경과 다양한 스트레스에 보다 적극적으로 대처 및 개입할 수 있게 해주는 사고 방식이다. 사람들은 동일한 수준의 스트레스 사건을 경험했을 때에 좌절하고 사건 이전보다 기능 수준이 저하되거나 역경을 통해 삶의 새로운 방향과 진실, 의미를 발견하여 이전보다 훨씬 더 나은 성장을 보이는 차이를 보이게 된다. 이와 같이 개인적 차이를 드러내는 원인은 개인의 인지적 해결의 차이로서 긍정적 전환이라는 긍정적 사고의 개념으로 설명될 수 있다.1
ㅔBeck은 부정적인 사고가 스트레스의 매개자가 되어 스트레스에 취약하게 하는 요인으로 작용한다는 인지 취약성 요인을 우울증의 발생 요인으로 주장했었다.2 즉, 우울한 사람들의 인지적 특성은 전반적으로 사고가 부정적으로 편파되어 있으며 이런 인지 구조의 편파성은 정보 처리를 왜곡되게 하여 많은 인지적 오류를 발생시킨다는 것이다. 현재까지 우울증에 있어서 부정적 자동적 사고의 중요성은 의심의 여지가 없으며 이를 교정하는 것에 초점을 맞춘 우울증의 인지치료도 보편적으로 치료에 적용되고 있다.3
ㅔ우울장애의 사고에 관한 연구에서 부정적인 사고와 우울의 관련성은 의심할 여지가 없는 사실로 받아들여 지고 있으나, 과연 우울을 발생시키고 유지 지속시키는 데 부정적 사고만이 중요한가 하는 사실에 대해서는 많은 논란이 있어 왔다.4 몇몇 연구에서는 긍정적 사고의 결함이 지나친 부정적 사고 만큼이나 정신병리 유발에 중요한 역할을 한다는 것이 밝혀 진 바 있으며5,6 부정적 사고보다는 긍정적 사고가 개인의 적응적 기능을 결정짓는 보다 중요한 요소라는 주장이 있다.7 실제로 여러 연구들에서 긍정적 사고가 정신장애의 발생이나 증상의 정도와 관련이 있는 것으로 확인되고 있다. 공황장애를 포함한 불안장애의 유발과 중증도 및 예후에 정신병리 및 생리적 요인 외에도 긍정적 사고의 중요성이 강조되고 있다.8
ㅔ최근에는 정신질환의 위험 인자로서 스트레스의 역할보다 일상 생활 속에서 부득이하게 경험하게 되는 스트레스에 대한 저항 및 회복인자로서 회복탄력성(resilience)의 중요성이 강조되면서 긍정 사고에 대해 많은 관심이 모아 지고 있다. 회복탄력성은 개인이 직면한 역경에 적응하고 오히려 성장을 가능하게 하는 개인의 사회 심리적 특성을 의미한다.9 우울장애와 회복탄력성간의 관련성에 대해 알아본 국내 연구들을 살펴보면 자아탄력성이 높은 집단에서 생활 스트레스의 증가에 따라 자살 생각을 하는 정도의 변화가 크지 않은 데 비하여 자아탄력성이 낮은 집단은 생활 스트레스의 증가에 따라 자살생각이 증가하는 변화의 폭이 심한것으로 나타났다.10 즉, 생활 스트레스가 높을수록, 자아탄력성이 생활 스트레스와 자살생각 사이에서 완충 작용을 하는 보호요인임을 확인 할 수 있다. 또한 탄력성이 우울과 자살충동에 영향을 주며 내재화 문제를 감소시키거나 부적으로 영향을 미치는 것을 발견하는 많은 연구들이 보고되어 왔다.11
ㅔ긍정적 사고는 상황에 대한 긍정적 수용과 적극적으로 대처하려는 노력의 의미를 지니고 있어 긍정사고의 개념과 특성을 고려해 본다면긍정 사고가 높을수록 동일한 정신 질환에 이환 되었더라도 증상의 심각도는 낮으며 치료적 반응이 보다 양호할 것이라고 가정할 수 있다. 따라서 본 연구는 정신과 임상에서 매우 흔하게 접하게 되는 대표적인 우울증과 불안장애인 공황장애와 주요우울장애에서 긍정사고의 역할과 그것이 통상적인 치료반응에 미치는 영향을 확인하고자 하였다.

방ㅔㅔ법

대ㅔ상
ㅔ본 연구는 2009년 9월 1일부터 2013년 9월 6일까지(약 48개월) 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원의 정신건강의학과 외래에 방문한 사람들을 대상으로 연구참여자를 모집하였다. 연구참여자 중 정신과 전문의가 면담하였을 때 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4^th edition(이하 DSM-IV)의 주요우울장애 및 공황장애의 진단기준에 부합되는 환자들 중에서 구조화된 면담도구인 Mini International Neuropsychiatric Interview를 시행하여 주요우울장애 및 공황장애 진단이 확인된 환자 100명이 연구에 등록되었다. 연구에 등록된 100명 중 8주간의 통상적인 치료 이후두 번째 방문이 이루어진 최종 연구 참여 환자는 50명으로 남자 12명, 여자 38명이었다. 본 연구는 관찰연구로 주요우울장애 및 공황장애로 진단받은 환자들은 각 질환에 대한 8주간의 통상적인 치료를 받았으며, 치료 전후 긍정사고와 증상의 심각도에 대한 측정을 평가도구를 이용해 시행하였다. 연구에 포함된 모든 환자에서 연구의 목적과 방법에 대한 동의서를 받았고, 강북삼성병원 임상시험윤리위원회의 승인을 거쳤다.

평가도구

긍정적사고척도(Positive thinking scale, PTS)
ㅔ긍정적 사고를 측정하기 위해 오강섭 등에의해 개발되었다. 이는 자가보고형 척도로, 자신과 주변 상황을 긍정적으로 받아들이고 성장을 추구할 수 있는 인지적 태도와 대응 방식으로 정의되는 긍정 사고를 평가하기 위해 개발되었으며 일반인과 우울증 환자 군의긍정 사고를 평가하는데 타당도와 신뢰도가 검증되었다.12 주관적 만족에 해당하는 13문항과 목표 추구에 해당하는 5문항으로 총 18문항으로 구성되어 있으며 치료 전과 약물치료 8주 이후 평가되었다.

해밀턴우울척도(Hamilton depression rating scale, HAM-D)
ㅔ우울증상 평가를 위해 Hamilton13이 개발한 17문항으로 되어 있으며, 국내에서는 Yi 등14에 의하여 최근에 표준화 되었다. 9개의 항목은 5점 척도(0~4점)로, 8개 항목은 3점 척도(0~2점)로 채점되며, 총점의 범위는 0~52점으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 의미한다.

해밀턴불안척도(Hamilton anxiety rating scale, HAM-A)
ㅔHAM-A는 불안 증상의 심각도를 측정하는 도구이며, 14개의 항목과 그에 따른 증상의 유무를 임상가가 평가하는 도구로써 각 항목의 심각도는 0~4점이다. 불안에 대해 정신적 요소(Psychological factor) 및 신체적 요소(Somatic factor)에 대한 세부척도(subscale)가 평가된다.

벡 우울 척도(Beck Depression Inventory, BDI)
ㅔBeck Depression Invetory(이하 BDI)는 우울증상의 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 증상을 나타내는 21문항, 4점 척도로 구성되어 있는 자기보고식 검사이다. 척도 점수가 높을수록 우울증상이 심한 것을 나타낸다. 우울증상의 정도를 평정하기 위해서 1961년 Beck 등15이 개발하였고, 국내에서는 Lee와 Song16이 1991년 표준화하였다.

공황장애심각도척도(Panic Disorder Severity Scale, PDSS)
ㅔ공황 장애의 전반적인 심각도 측정 도구로 7개의 항목으로 이루어진 척도이다. 이 척도를 평가하기 위해 임상가가 환자와 면담을 통해 지난 1개월 간을 기준으로 각 항목에 대한 환자의 반응을 근거로 해서 증상의 심각도에 따라 0~4로 구분하여(0=증상없음 : 1=경도 : 2=중등도 : 3=심함 : 4=극심함)평가하고 7가지 항목들의 점수를 점수를 합하여 총점을 구하였다.

수면척도(Insomnia Severity Index, ISI)
ㅔ불면증 심각도 척도는 Morin(1993)이 개발한 Insomnia Severity Index 도구를 2002년도 대한수면연구회에서 번안한 것을 이용하였으며, 환자가 주관적으로 인지하는 불면증의 정도를 측정하는 자기보고형 도구로서 7문항 5점(0점~4점)척도로 구성되어있다. ISI 척도는 불면증의 심각성, 현재 수면양상의 만족도, 주간 기능의 방해, 수면 장애로 인한 손상의 드러남 및 수면에 의한 고통 등의 항목으로 구성되어 있으며 각 항목의 점수 합계가 8점 이상이면 불면증을 의심할 수 있다.17,18

통계 분석
ㅔ자료의 통계 분석은 SPSS 18.0 software(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)가 사용되었다. 긍정사고척도, HAMD, HAMA, BDI, PDSS, ISI의 상관관계는 Pearson 상관분석을 하였다. 긍정적 사고 수준에 따른 치료반응 관련성 평가를 위하여 긍정사고척도 점수에 따라 두 집단으로 분류하여 PTS 점수가 50percentile 이상을 긍정사고 상위그룹, PTS 점수가 50percentile 이하를 긍정사고 하위그룹으로 정의하였다. 긍정사고 상위그룹과 하위그룹의 치료 전, 약물치료 8주 후의 효과를 검증하기 위해 HAMD, HAMA, BDI, PDSS 점수의 변화를 반복측정 분산분석(repeated measure ANOVA)을 이용하였다.

결ㅔㅔ과

ㅔ연구대상자 중 남자는 12명(24%), 여자는 38명(76%)이었으며 성별로 층화하여 분석하였을 때 긍정사고 상위집단과 하위집단에서 남녀비율 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.874). 평균 연령은 40.94±12.55세 였으며, 평균교육연한은 13.5±2.86년 이었으며 두 집단간 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 대상자 중 기혼이 35명(70%), 미혼이 15명(30%)였으며 긍정사고상위, 하위 그룹간 미혼, 기혼 비율의 차이는 없었다(p=0.688).
ㅔ치료 전 긍정사고척도는 하위그룹 평균이 47.12±6.13점, 상위그룹평균이 65.71±7.57점이었으며, 주관적 우울감을 나타내는 BDI가 상위그룹에서 하위그룹보다 낮았으며 이는 통계적으로 유의하였으나 객관적 우울척도인 HAMD(p=0.220)는 두그룹간 유의한 차이를 보이지 않았다. 치료 전 HAMA(p=0.400), PDSS(p=0.146), ISI(p=0.410)에서 두 집단간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
ㅔ공황장애의 증상심각도별 평균은 PDSS는 9.08±6.38이었다. HAMD는 7.36±6.68, HAMA는 8.88±7.50이었고, BDI는 8.44±7.32, ISI는 13.72±5.63이었다. 주요우울장애의 증상심각도별 평균은 HAMD는 16.40±9.59, HAMA는 14.44±9.93이었다. PDSS는 14.75±3.59, BDI는 20.20±13.26, ISI는 21.84±7.45이었다(Table 2).
ㅔ긍정사고와 질환의 증상 간의 연관성을 찾기 위한 상관분석을 시행하였다. 외래 첫 방문 시 측정한 긍정사고 척도는 HAMD, HAMA, BDI, PDSS, ISI 모두와 뚜렷한 음의 상관관계를 가졌다(HAMD : r=-0.540 ; p<0.01, HAMA : r=-0.466 ; p<0.01, BDI : r=-0.642 ; p<0.01, PDSS : r=-0.401 ; p<0.05, ISI : r=-0.404 ; p<0.05)(Table 3).
ㅔTable 4에 긍정사고 상위, 하위 그룹 간 약물치료 시행 후, 8주간의 HAMD, HAMA, BDI, PDSS점수의 변화가 요약되어 있다. 긍정사고척도 상위 50%군의 치료 초기 HAMD 점수는 8.75±8.56, 치료 8주 HAMD 점수는 6.29±6.97로 치료반응은 32.87±50.59%였다. 긍정사고척도 하위50%군의 치료 초기 HAMD 점수는 14.77±9.31, 치료 8주 HAMD 점수는 9.73±8.46로 치료반응은 30.30±52.01%였다. 긍정사고척도 상위 50%군의 치료 초기 HAMA 점수는 8.92±8.17, 치료 8주 HAMA 점수는 6.08±6.70로 치료반응은 27.52±79.35%였다. 긍정사고척도 하위 50%군의 치료 초기 HAMA 점수는 14.19±9.43, 치료 8주 HAMA 점수는 9.00±7.87로 치료반응은 37.66±51.81%였다. 긍정사고척도 상위 50%군의 치료 초기 BDI 점수는 8.79±7.64, 치료 8주 BDI 점수는 7.13±7.08로 치료반응은 26.15±46.45%였다. 긍정사고척도 하위 50%군의 치료 초기 BDI 점수는 19.42±13.39, 치료 8주 BDI 점수는 13.54±11.91로 치료반응은 32.47±42.11%였다. 긍정사고정도에 따라 치료 0주, 8주 동안의 BDI 척도는 유의한 차이를 보였으나(F=5.657, df=1, p=0.021) 두 군간 치료 반응의 차이는 유의하지 않았다. 긍정사고척도 상위 50%군의 치료 초기 PDSS 점수는 8.41±5.30, 치료 8주 PDSS 점수는 4.75±4.71로 치료반응은 30.36±67.15%였다. 긍정사고척도 하위50%군의 치료 초기 PDSS 점수는 11.92±7.33, 치료 8주 PDSS 점수는 7.64±6.09로 치료반응은 33.72±52.11%였다. 긍정사고척도 상위 50%군은 하위 50%군에 비해 치료초기 시점에서 HAMD, HAMA, BDI, PDSS의점수가 의미 있게 낮았으나, 치료 반응에는 유의한 차이가 없었다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ현실의 부정적 측면을 보다 긍정적으로 수용하고 질환의 증상에 저항하여 건강한 적응을 이뤄나가도록 하는 긍정적 사고의 특성을 고려하여 정신과 임상에서 매우 흔하게 접하게 되는 대표적인 우울증과 불안장애인 공황장애와 주요우울장애에서 긍정사고의 역할과 그것이 통상적인 치료반응에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 본 연구결과 인구통계학적 특성에 있어 긍정사고 상위그룹에서 하위그룹에 비해 주관적 우울보고척도인 BDI 점수가 더 낮았지만, 객관적 우울척도인 HAMD 점수는 두 그룹간 통계적 차이를 보이지 않았다. 이는 긍정적 사고척도가 '주관적 만족' 및 '목표 추구' 두 요인으로 이뤄져 있기 때문에 우울감의 주관적 측면을 더 잘 반영한 결과로 볼 수 있다. 이는 긍정적 사고 경향이 높거나 낮은 것이 주관적 우울감에 영향을 미칠 수 있지만 실제 일상생활이나 객관적으로 관찰된 증상의 변화를 이끌어 내지는 못했다고 해석할 수 있다. 반대로, 우울감 개선의 객관적 준거가 나타나지 않은 경우에도 긍정적 사고경향이 높은 경우에는 환자 스스로 느끼는 주관적 우울감의 개선이 이뤄질 수 있는 점도 고려해야 한다.
ㅔ우울증과 공황장애 환자에서 약물치료 전 시점에서 긍정적 사고 척도는 질환의 증상 정도를 측정한 척도점수와 유의한 음의 상관관계를 보여, 긍정적 사고 경향이 높을수록 증상을 경하게 경험한다는 것을 알 수 있었다. 이는 우울증 집단이 정상 집단에 비해 유의미하게 낮은 긍정적 사고를 보인다는 이전 연구결과들과 유사한 결과이다.19 하지만, 긍정사고척도 상위 50%, 하위 50%그룹에서 우울장애와 공황장애에 대한 8주간의 약물치료 이후 치료반응에는 통계학적으로 유의미한 차이가 도출되지 않았다. 이는 긍정사고경향이 질환의 정도와 역상관관계를 가질 뿐 치료반응을 예측할 수 있는 요인이 될 수 없다는 것을 시사한다.
ㅔ비록 연구를 통해 긍정적 사고 경향이 질환의 치료 반응에 영향을 미칠 것이라는 본 가설이 입증되지 못했지만 긍정적 사고 경향이 객관적 우울보다는 주관적 우울감을 평가하는데 더 유의한 척도가 될 수 있다는 결론은 흥미롭다고 할 수 있다.
ㅔ본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 비록 대표적인 우울장애와 불안장애인 주요우울장애와 공황장애를 연구대상질환으로 설정하였으나 연구 참여자수가 부족하여결과를 일반화하기에 어려움이 있다. 향후 보다 많은 대상, 특히 정상군을 포함하는 연구설계 및 질적방법론을 동원한 연구가 진행되면 보다 의미 있는 결과가 도출 될 가능성이 있을 것이다. 부가적으로 추후 연구에서 긍정사고 척도가 각 질환의 주관적, 객관적 증상 심각도에 다른 영향을 미치는지 알아보기 위해서는 객관적 지표로서 임상가 평가 척도, 주관적 지표로서 자가보고척도를 각각 사용하여 질환간에 긍정사고가 미치는 영향의 차이를 알아볼 수 있을 것이다. 둘째, 본 연구에서 긍정적 사고 정도와 관련된 치료 반응간의 연관성에 대해 알아보고자 하였지만 이 결과는 관련성에 대한 단서만 제공할 뿐 이들간의 인과관계나 전후 관계를 설명해 주지 않는다는 점이다.또한 긍정사고가 치료반응뿐만 아니라 주요우울장애나 공황장애의 발병에 미치는 영향을 알아보기 위해서는지역사회의 정상군을 포함하는 모집단을 구성하여 이에 대한 전향적 연구가 이루어진다면 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구는 주요우울증과 공황장애의 급성기에 측정한 긍정사고가 치료반응에 미치는 영향을 평가하였으나 이는 긍정상태(Positive state)만을 고려한 것으로, 일시적 심리상태가 아닌 개인이 지속적으로 나타내는 긍정적인 성격특성과 강점인 긍정특질(Positive trait)을 반영하지 못한 것이 한계점으로 볼 수 있다. 넷째, 공황장애에서 긍정적 사고경향과 우울, 불안이 역상관관계를 지니고 있기 때문에 긍정심리치료 통해 긍정적 사고경향을 개선시키는 개입이 치료반응에 도움을 줄 수 있다는 가정이 가능하지만 이러한 개입이 이뤄지지 못했다는 점이다. 긍정심리치료는 기존의 심리 치료적 접근들과 달리 내담자의 문제를 분석하고 해석하는 대신 긍정적 경험에 초점을 맞추면서 심리적 강점을 함양함으로써 내담자의 행복과 자기실현을 촉진시킨다. 또한 치료의 목표는 정신병리가 없는 상태에 이르는 것이 아니라 정신적으로 건강한 상태 또는 행복한 상태에 도달하는 것이며 긍정심리치료에서는 그와 같은 목표를 달성하기 위해 치료과정에서 개인의 긍정적인 자원을 직접적으로 증진시키는데 초점을 둔다.20 긍정심리치료가 실제 치료반응에 도움이 되는지 확인할 수 있는 추후 연구가 필요하다.
ㅔ여러 제한점에도 불구하고 본 연구는 긍정적 사고 경향이 객관적 우울보다는 주관적 우울감을 평가하는데 더 유의한 척도가 될 수 있음을 밝혔고, 이는 긍정사고가 주요우울장애와 공황장애와 같은 우울증과 불안장애의 치료와 예후에 끼치는 영향에 대한 이해를 넓혔다는데 의의가 있다.

결ㅔㅔ론

ㅔ긍정 사고는 주요우울장애와 공황장애에서 우울, 불안을 낮게 경험하게 하는 것으로 보인다. 이러한 결과는 긍정 사고가 주요우울장애 및 공황장애를 비롯한 정신과 질환의 치료에 중요한 예후 인자가 될 가능성을 제시하는 것이지만 치료 반응에 미치는 영향은 확인할 수는 없었다. 긍정 사고가 우울, 불안과 강한 음의 상관관계를 가지고 있음을 볼 때 긍정사고는 우울 및 불안장애의 발병을 억제하는 예방적 차원에서 중요한 역할을 할 수 있을 가능성이 있다.

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