저널

Objective : One of the aims of this study was to confirm the relationship in firefighters who have a high risk of developing posttraumatic stress disorder. We also explored the mediation effects of resilience and posttraumatic growth (PTG) on the association between traumatic experiences and posttraumatic stress symptoms.

Methods : A total of 677 firefighters were assessed in terms of the intensity of job-related traumatic experiences using the Visual Analogue Scale. They completed the Korean version of the Posttraumatic Growth Inventory (PTGI), the Korean version of the Impact of Event Scale-Revised (IES-R), and the Korean version of the 10-item Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC-10).

Results : The intensity of traumatic experiences was significantly negatively related to the CD-RISC-10 score, but it was positively related to the PTGI and the IES-R scores. The CD-RISC-10 score had a significantly positive correlation with the PTGI score, but it was negatively correlated to the IES-R score. Path analyses revealed that resilience and PTG independently mediated the association between traumatic experiences and posttraumatic stress symptoms.

Conclusion : These results suggest that traumatic experiences contribute to posttraumatic stress symptoms and that these impacts may be mediated through resilience and PTG.

PTSD;Resilience;Posttraumatic growth;Firefighters.

Address for correspondence : Joo Eon Park, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Keyo Hospital, 15 Ojeon-ro, Uiwang 16062, Korea
Tel : +82-31-455-3333, Fax : +82-31-452-4110, E-mail : jooeon.park@gmail.com

서ㅔㅔ론

ㅔ소방공무원은 국민의 생명과 재산을 보호해야 하는 직업 특성상 타인 및 자신의 죽음이나 상해 위협에 노출되는 빈도가 높은 것으로 알려져 있으며,1,2 외상후스트레스장애(posttraumatic stress disorder, 이하 PTSD)가 발생할 위험이 높은 직업군이다.3 국내 조사에서 소방공무원의 PTSD의 유병률은 대략 14%인 것으로 보고되었다.4,5 따라서 소방공무원의 외상후스트레스 증상(posttraumatic stress symptoms)을 감소시키거나 증가시킬 수 있는 요인을 탐색하는 것뿐만 아니라 나아가 이러한 요인을 고려한 통합적인 재난정신건강지원(disaster behavioral health service)이 필요하다.
ㅔ일반적으로 소방공무원은 사전에 체계적인 훈련을 받기 때문에 일반인에 비해 PTSD로 진단받거나 외상후스트레스 증상을 경험할 가능성이 낮을 것이라고 예상할 수 있다.6 특히 외상사건(traumatic event) 또는 외상경험(traumatic experience)에 유연하게 대처할 수 있는 자원을 가지고 있는 사람들은 외상경험 후에도 외상후스트레스 증상을 적게 경험하거나 전혀 경험하지 않을 수도 있을 것이다. 하지만 직업적 사명감이 높은 소방공무원이라고 할지라도 반복적인 외상경험은 외상후스트레스 증상을 증가시키는 것으로 알려져 있다.1,2
ㅔ한편, 외상경험과 PTSD 및 외상후스트레스 증상 간의 관계는 다양한 변인들에 의해 조절되거나 매개될 수 있다는 것을 고려해야 한다. PTSD의 보호요인으로 잘 알려져 있는 탄력성(resilience)은 스트레스에 성공적으로 적응하는 능력, 즉 스트레스 대처 능력이라고 정의된다.7 이 탄력성은 선천적으로 타고난 요인만이 아니라 외부 환경적 요인의 영향을 받는다는 점에서 특성변인(trait variable)이자 상태변인(state variable)으로 볼 수 있다.8 소방공무원의 우울 및 불안 등 정신건강의 관련 변인을 탐색하기 위해 실시된 국내 연구에서 외상후스트레스 증상과 탄력성, 특히 변화에 대한 적응능력 간의 유의미한 부적 상관이 있는 것으로 나타났다.3 하지만 소방공무원에서 탄력성과 PTSD 및 외상후스트레스 증상 간의 인과성 유무, 그리고 탄력성이 조절변인 또는 매개변인인지에 대한 체계적인 연구는 아직 미흡한 실정이다.
ㅔPTSD와 관련해 많은 관심을 받고 있는 또 다른 심리학적 변인은 외상후성장(posttraumatic growth, 이하 PTG)이다. Tedeschi와 Calhoun9,10은 PTG를 외상사건에 대한 적극적인 대처를 통해 개인이 주관적으로 경험하는 긍정적인 심리적 변화라고 정의하였다. 여기서 성장이라 함은 단순히 외상 이전으로의 회복뿐만 아니라, 개인의 이전 적응 수준, 심리적 기능 수준, 또는 삶의 자각 수준을 넘어서는 진정한 변화를 의미한다.11 이런 PTG의 개념적 정의를 고려할 때 PTSD 또는 외상후스트레스 증상과 PTG 간의 상관관계가 나타나지 않아야 하지만,9,12 횡단 연구에서는 일관적이지 못한 결과들이 발표되었다.1,13 하지만 종단 연구에는 PTG와 PTSD 및 외상후스트레스 증상 간의 부적 상관이 일관되게 확인되었다.14,15,16
ㅔ국내외를 막론하고 PTSD 진단과 외상후스트레스 증상과 관련해 탄력성과 PTG를 동시에 고려하려는 움직임이 증가하고 있다.11,17,18 하지만 두 개념 간의 관계에 대한 일관된 합의가 충분히 이루어지지 못한 상태이고 일관된 실증 연구도 부족한 실정이다. 예를 들어, Hobfoll 등18은 PTG와 탄력성이 동일한 개념이거나 PTG가 탄력성에 비해 상위의 개념이라고 주장하였다. 이에 반해, Westphal 등17은 대부분의 사람들이 외상사건에 노출되었을 때 탄력적이지 않으며, 반대로 스트레스에 탄력적인 사람은 PTG가 거의 나타나지 않을 수 있다고 주장하면서 두 개념의 독립성을 주장하였다. 또한 최근 Magruder 등19은 중동 지역 출신 유학생을 대상으로 외상후스트레스 증상과 PTG 간의 유의미한 정적 상관(r=0.22, p<0.01)을 보고하였다. 연구자들은 이러한 결과에 대해 탄력적인 사람들은 역경을 잘 다루기 때문에 PTSD가 발병하지 않을 수 있으며 같은 이유로 PTG도 적게 경험할 것이라고 주장하였다. 이러한 해석은 탄력성과 PTG는 상호 독립적이며, PTG가 탄력성과 외상후스트레스 증상 간의 관계를 조절할 가능성을 의미한다.
ㅔ또한, PTG는 외상으로부터의 회복과정에서 최종적인 결과변인으로 간주되고,8 탄력성은 PTG를 강력하게 예측한다고 이해하는 움직임이 있다.20 예를 들어, 조용래21는 321명의 외상경험 대학생을 대상으로 탄력성 및 PTG가 외상후스트레스 증상과 정신적 웰빙에 각각 어떠한 영향을 미치는지를 연구한 결과, 탄력성이 PTG를 매개해 정신적 웰빙에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 밝혔다. 하지만 탄력성을 독립변수로 가정하였기 때문에 탄력성과 PTG가 외상후스트레스 증상에 미치는 영향에서 다른 가능성은 탐색되지 않았다.
ㅔ결국 일부 연구를 제외하고는 PTSD 및 외상후스트레스 증상 연구에서 탄력성과 PTG가 독립적으로 연구되어 온 것을 알 수 있다. 탄력성의 경우 선행변수 또는 독립변수로 가정한 연구가 대부분이고 외상사건의 강도와 외상후스트레스 증상의 관계에 있어 탄력성과 PTG가 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 연구는 미흡한 상태이다.
ㅔ따라서 본 연구에서 외상사건에 노출 빈도가 높은 소방공무원을 대상으로 외상경험 강도, 탄력성 및 PTG 간의 상호관련성을 확인하고 외상경험 강도와 외상후스트레스 증상 간의 관계에 있어서 탄력성과 PTG가 어떻게 영향을 미치는지를 탐색하고자 하였다.

대상 및 방법

연구대상
ㅔ연구대상자는 서울소방재난본부 소속 소방공무원이었다. 설문에 응답한 소방관은 총 697명이었고, 무성의하게 응답한 30명을 제외하고 총 667명의 자료가 최종적으로 분석 대상으로 수집되었다. 연구대상자에게 연구 목적을 설명하였으며 자료의 비밀 보장을 약속한 후 연구 참여에 대해 사전 동의서를 받았다.

측정도구

직무 관련 외상경험 강도
ㅔ선행 연구22에서 구조대원의 경우 외상사건의 노출 빈도보다는 스트레스에 대한 주관적 반응이 PTSD 증상을 더 잘 예측하는 것으로 나타났다. 따라서 본 연구에서 소방관이 경험한 외상사건 또는 외상경험의 강도를 평가하기 위해 10점 척도의 시각상사척도(Visual Analog Scale, VAS)를 사용하였다. 본 연구에서는 연구대상자들에게 외상경험 강도를 아주 끔직하거나 심각한 사건으로 받은 충격 정도를 0~10점 척도의 VAS로 평가하도록 하였다

한국어판 사건충격척도 수정판(Korean version of the Impact of Event Scale-Revised, IES-R)
ㅔ소방관의 외상사건 노출에 따른 외상후스트레스 증상을 측정하기 위해 Lime 등23이 한국어로 표준화한 IES-R를 사용하였다. 이 국내 표준화 연구에서는 원판24,25과 달리 과각성, 회피, 침습, 마비 및 해리로 구성된 4요인이 추출되었다. 본 연구에서 0.967의 내적 합치도(Cronbach's α)를 보여 우수한 신뢰도를 나타냈다.

심리탄력성 척도(Korean version of the 10-item Connor–Davidson Resilience Scale, CD-RISC-10)
ㅔ본 연구에서 소방관의 심리탄력성을 평가하기 위해 Conner와 Davidson7이 개발한 25문항의 한국어판26을 기반으로 Campbell과 Stein27이 요인분석을 통해 재구성한 10문항의 CD-RISC-10을 사용하였다. 본 연구에서 내적 합치도(Cronbach's α)가 0.920로 나타나 우수한 수준이었다.

한국어판 외상후성장 척도(Korean version of the Posttraumatic Growth Inventory, PTGI)
ㅔTedeschi와 Calhoun9,21이 개발하고 송승훈 등12이 한국어로 타당화한 16개 문항의 PTGI를 사용하였다. 본 연구에서 내적 합치도(Cronbach's α)는 0.945로 우수한 신뢰도를 나타냈다.

통계분석
ㅔ본 연구에서 수집된 자료는 Statistical Package for Social Science 23.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 첫째, 외상경험 강도, IES-R, CD-RISC-10, PTGI의 상호관련성을 확인하기 위해 피어슨상관분석(Pearson's correlation analysis)을 실시하였다. 둘째, 탄력성 및 PTG의 외상경험 강도와 외상후스트레스 증상 간의 관계에 대한 조절 효과를 확인하기 위해 각 변인의 평균중심화(mean centering)28를 실시한 후 다중회귀분석을 시행하였다. 마지막으로, 외상경험 강도가 탄력성 및 PTG를 통해 외상후스트레스 증상에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 다중회귀분석 중 하나인 Preacher와 Hayes29의 SPSS macro INDIRECT를 사용하였다. 전통적으로 매개효과는 경로 간의 직접효과와 간접효과를 확인하기 위해 다중회귀분석을 4단계에 걸쳐 분석해야 하지만, SPSS macro INDRIRECT의 경우 4단계를 한번에 분석할 수 있다는 장점을 가진다. 모든 분석의 통계적 유의수준은 양측 검정에서 0.05 미만으로 하였다.

결ㅔㅔ과

인구통계학 및 임상적 특성
ㅔ소방공무원 667명 중 남자가 577명(86.5%), 여자가 90명(13.5%)이었고, 평균 연령은 39.40±6.83세였다(Table 1). IES-R의 절단점(≥22)23을 이용했을 때 268명(39.7%)이 PTSD 추정군(probable PTSD)으로 분류되었다. CD-RISC- 10의 평균은 25.40±6.74점이었고, PTGI의 평균은 42.15±14.43이었다.

외상경험 강도, 탄력성, PTG, 외상후스트레스 증상 간의 상관
ㅔ외상경험 강도는 탄력성과 유의미한 부적 상관을 나타냈고(r=-0.123, p<0.01), PTG(r=0.092, p<0.05) 및 외상후스트레스 증상(r=0.367, p<0.001)과는 유의미한 정적 상관이 있는 것으로 나타났다(Table 2). 탄력성의 경우 PTG와는 중간 정도의 유의미한 상관을 나타냈고(r=0.423, p<0.001), 외상후스트레스 증상과는 부적 상관을 나타냈다(r=-0.160, p<0.001). 외상후스트레스 증상과 PTG 간의 상관은 통계적으로 유의미하지 않았다(r=0.075, p=0.071).

외상경험 강도와 외상후스트레스 증상 간의 관계에 대한 탄력성 및 PTG의 조절효과
ㅔ외상경험 강도와 외상후스트레스 증상 간의 관계에 탄력성과 PTG의 조절 효과가 있는지를 확인하기 위해 다중회귀분석을 시행하였다. 그 결과 외상경험 강도와 외상후스트레스 증상 간의 관계에 탄력성과 PTG의 조절효과는 통계적으로 유의미하지 않았다.

외상경험 강도, 탄력성 및 PTG가 외상후스트레스 증상에 미치는 영향
ㅔ탄력성과 PTG가 외상후스트레스 증상에 독립적으로 영향을 미칠 것이라는 가설을 설정하고 이중매개효과를 분석하였다(Table 3, 4 and Figure 1). 그 결과 외상경험 강도가 탄력성을 매개하여 외상후스트레스 증상에 미치는 영향이 통계적으로 유의미하였다(Path 1 : B=.117, BC 95% bootstrap=.040 : .241). 외상경험 강도가 PTG를 매개하여 외상후스트레스 증상에 미치는 영향도 통계적으로 유의미하였다(Path 2 : B=.066, BC 95% bootstrap=.015 : .175). 반면, 탄력성과 PTG를 통한 간접효과의 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다(Contrast : B=.052, BC 95% bootstrap=-.083 : .193). 즉, 탄력성과 PTG는 독립적으로 외상후스트레스 증상의 매개변인의 역할을 하지만 그 효과는 통계적으로 차이가 없다고 볼 수 있다. 그리고 이중매개모형에서 외상후스트레스 증상의 17% 정도를 설명하는 것으로 나타났다(R2=0.166, F=39.822, p<0.001).

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구는 외상사건에 노출 빈도가 높은 소방공무원을 대상으로 외상후스트레스 증상 유발 경로뿐만 아니라 외상후스트레스 증상의 중요한 예측변인으로 알려져 있는 탄력성과 PTG가 외상사건과 외상후스트레스 증상의 실질적인 매개변인인지를 탐색하기 위해 시행되었다.
ㅔ상관분석에서 외상경험 강도와 탄력성 간의 유의미한 부적 상관이 나타난 것으로 보아 외상경험 강도가 높을수록 탄력성이 낮다고 할 수 있다. 이런 결과는 탄력성이 특성변인이기도 하지만 상태변인이라는 주장으로 이해될 수 있다.8 즉, 외상사건에 대한 대처가 자기조절을 위해 에너지를 소비하는 과정이므로 일시적으로 탄력성이 감소될 가능성을 염두에 두어야 할 것으로 보인다. 또한 탄력성과 외상후스트레스 증상 간의 유의미한 부적 상관은 탄력성이 약화될수록 외상후스트레스 증상이 증가하는 경향이 있다는 것을 의미한다.
ㅔ아울러, 탄력성과 PTG 간의 상관 크기가 중간 정도30이므로 두 구성개념이 완전히 독립적이지는 않더라도 적어도 변별되는 개념일 가능성을 보여주는 것으로 Westphal 등17의 주장과 일치하는 결과이다. 일부 연구31에서 탄력성과 PTG 간의 부적 상관을 발표하였지만, 그 연구에서 외상후스트레스 증상에 대한 보고가 없는 상태에서 탄력성을 외상을 견디는 능력으로 정의한 특성변인으로 간주하였기 때문에 본 연구 결과와 직접적으로 논의하는 데는 한계가 있다.
ㅔ조절효과분석에서는 탄력성과 PTG가 상호작용하지 않는 것으로 나타났으므로 외상후스트레스 증상을 예측할 때 두 변인 간의 개별적인 관계를 상정하고 각각 어떠한 영향을 미치지를 확인하는 것이 흥미로운 연구 주제가 될 것이다. 이에 본 연구에서의 발견은 탄력성과 PTG가 외상경험과 외상후스트레스 증상 간의 관계에서 각각 유의미한 매개변인 역할을 할 가능성을 발견했다는 점이다. 다시 말하면, 외상경험 강도가 증가하면 탄력성이 저하되어 외상후스트레스 증상이 증가한다는 상식적인 결과뿐만 아니라, 외상경험 강도가 증가해서 PTG 경험이 증가 되어도 외상후스트레스 증상이 오히려 증가할 수 있다는 점을 밝혔다는 것이다. 즉, 상태변인으로서 탄력성은 외상경험 강도의 직접적인 영향으로 약화될 수 있으며 약화된 탄력성이 결국 외상후스트레스 증상을 심화시킨다고 할 수 있다. 반면 PTG 경험은 소방관의 강도 높은 외상경험에 대한 일종의 대처과정으로 볼 수 있지만,32 최종적으로는 외상후스트레스 증상에 부정적인 영향을 미친다고 할 수 있을 것이다. 즉, 높은 사명감을 요구하는 소방관의 직업 특성상 형성된 스스로 독립적이어야 한다는 신념이 영향을 미쳤을 수도 있다. 실제 본 연구에서 PTSD 추정군이 39.7% 라는 높은 빈도를 보였음에도 불구하고, PTGI의 국내 표준화 연구12에서 보인 PTSD군 평균(34.89±19.47)보다 높고 일반인 평균(42.07±16.41)과 비슷한 결과(42.15±14.43)를 보였다. 이러한 결과는 PTG가 긍정적 자기제시(positive self-presentation) 경향을 의미하거나 방어적 착각(defensive illusion)으로 작용해 외상후스트레스 증상을 증가시킬 수 있다는 Wortman33의 주장과 맥을 같이 한다.
ㅔ아울러, 이중매개모형은 통계적으로 유의미한 수준에서 외상후스트레스 증상의 변량을 대략 17% 정도 설명하는 것으로 나타났다. 이런 측면들을 고려할 때, 탄력성과 PTG 모두 건강생성적 구성개념(salutogenic construct)으로 알려져 있지만8,31 단순한 상관관계나 인과관계33로 보는 것보다 외상경험과 외상후스트레스 증상을 동시에 연결해 주는 변인으로서 이해하는 것이 PTSD의 기저에 있는 병리 유발 경로를 탐색하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 보인다.
ㅔ본 연구는 아래와 같은 몇 가지 한계점을 가지고 있다. 첫째, 종속변인으로 설정한 외상후스트레스 증상을 측정하는 데 있어 자기보고식 검사에만 의존했다는 점이다. 따라서 향후 연구에서는 임상가 평가를 통해 얻어진 외상후스트레스 증상의 심각도를 이용한 분석이 필요하다. 둘째, 본 연구가 탄력성과 PTG를 연속 매개변인으로 가정하였지만 실제 조사 과정에서는 횡단적 설계로 진행하였을 뿐 두 변인을 종단적으로 측정하지 못했기 때문에 본 연구 결과를 일반화하는 데 제약이 따를 수 있다. 셋째, 소방관에 국한된 연구라는 점에서, 직업 특성상 경험하는 외상경험이나 발병하는 PTSD가 아닌 일반적인 경우에 본 연구 결과를 적용하는 데 한계가 있을 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 본 연구에서 확인된 경로모형이 일반적인 외상경험군이나 PTSD군에서도 동일한지를 확인할 필요가 있다.
ㅔ그러나 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 외상경험이 많은 소방관을 대상으로 외상후스트레스 증상 유발 경로를 밝혔다는 데 의의가 있다. 구체적으로, 외상경험과 외상후스트레스 증상 간의 관계를 탄력성과 PTG가 동시에 개별적으로 매개하는 경로의 통계적 유의미성을 검증하였다. 즉, 반복적인 외상사건 노출이 외상후스트레스 증상을 증가시키는 효과가 있지만, 탄력성과 PTG가 각기 서로 다른 경로로 간접적인 영향을 미칠 수 있다는 것이다. 특히, PTG의 통합모델34에서 주장하는 바와 같이 외상경험 이후 회복이나 재난정신건강지원에 있어 외상의 속성에 따라 PTG의 긍정적 측면과 부정적인 측면을 모두 고려하는 것이 필요할 것으로 보인다.

결ㅔㅔ론

ㅔ본 연구는 직업 특성상 외상경험 빈도가 높은 소방관을 대상으로 탄력성과 PTG의 변별타당도를 입증하였으며, 외상경험 강도가 PTSD 발병 및 외상후스트레스 증상을 예측하는 데 있어서 탄력성과 PTG가 서로 다른 방향으로 영향을 미칠 수 있음을 확인하였다. 따라서 본 연구 결과에 기초하여 향후 임상연구 및 재난정신건강지원에서 탄력성과 PTG에 대한 통합적 접근을 시도하는 것이 반복적인 외상사건 노출로 인해 발생하는 외상후스트레스 증상을 경감시키는 데 도움이 될 것이다.

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