저널

The therapeutic effect of cognitive behavioral therapy (CBT) for patients with Social Anxiety Disorder (SAD) is supported by evidence from numerous studies. This article provides an overview of cognitive models and major techniques (i.e., cognitive restructuring and exposure) of CBT for SAD, developed by the study group of SAD in the Korean Academy of Anxiety Disorder. Korean-culture specific factors and new trends such as a third wave of CBT are also described.

Social anxiety disorder (SAD);Cognitive-behavioral therapy (CBT);Cognitive restructuring;Exposure.

Address for correspondence : Jae-Hon Lee, M.D., Ph.D., Mood Disorders Psychopharmacology Unit, University Health Network, 399 Bathurst Street, MP 9-323, Toronto, ON M5T 2S8 Canada
Tel : +1-647-939-3974, Fax : +1-416-603-5368, E-mail : jhlee7808@gmail.com

서ㅔㅔ론

ㅔ사회불안장애(social anxiety disorder, 이하 SAD)는 사회적 또는 수행 상황에 대한 지속적인 두려움과 이와 관련한 불안과 회피를 주된 증상으로 하는 불안장애이다.1 최근에 시행된 국내역학조사에서는 알코올 사용장애 다음으로 가장 높은 증가율을 보이는 질환으로 보고되는 등, SAD에 대한 관심이 높다.2 SAD의 치료로는 약물치료와 정신치료, 혹은 두 치료법의 병합치료가 가장 많이 사용되고 있으며, 이 중 인지행동치료(cognitive-behavioral therapy, 이하 CBT)는 SAD의 정신치료법으로서 널리 활용되는 기법이다. 그리고 이미 SAD에 대한 CBT의 효능과 효과에 대해서는 충분한 연구를 통해 밝혀져 있다.3,4
ㅔ한편, SAD의 평생유병율은 서구에서 7~13%를 보이는 것과는 달리, 우리나라 및 동양권에서는 0.5~0.6%로 큰 차이를 보이고 있다. 이는 일반적으로 서양문화권에 비해 동양문화권에서 진단적 경계점(diagnostic threshold)이 높고, 증상에 대한 인식 또한 낮기 때문인 것으로 생각된다.5 이러한 점을 고려할 때, 실제 임상에서 한국의 문화적 요인을 고려한 한국형 CBT 접근이 필요하다고 할 수 있다. 서구에서 사용된 SAD 치료를 위한 CBT를 변형하여 한국인에게 적용 후 효과가 있었다는 보고들이 있으나, 아직까지 충분한 연구는 부족한 현실이다.6,7
ㅔ대한불안의학회 산하 사회불안장애 연구회에서는 SAD 치료를 위한 한국형 CBT 지침서가 필요하다는 인식 하에, 2010년 '사회공포증 인지행동치료 지침서'를 개발한 바 있다.8 본 논문에서는 SAD의 인지행동 모델을 중심으로 SAD 치료를 위한 CBT 실제에 대해서 개관하되, 연구회가 꾸준히 배포해 온 이 CBT 지침서를 중심으로 논의하고자 한다.

본ㅔㅔ론

SAD의 CBT 모델
ㅔBeck의 인지모델에 의하면, 불안이란 왜곡된 인지 때문에 생기는 것이며, 불안치료의 목표는 역기능적 신념 혹은 자동적인 사고의 교정이라 할 수 있다.9 이러한 치료적 목표를 달성하기 위한 다양한 방식의 CBT는, Beck 이후 Meichenbaum, Ellis, Barlow, Young 등과 같은 여러 연구자들에 의해서도 개발되었으며 현재도 계속 진화하고 있다.10 이들 CBT의 다양한 접근법들은 핵심적인 방법론적 측면에서는 서로 다르지만, 도움이 되지 않는 생각이나 정서의 형태(form) 및 빈도의 변경을 일차적으로 추구한다는 점에서는 공통점을 가지고 있다.11 SAD에 대한 CBT 모델에서도 인지, 정서, 행동이 서로 분리되지 않고 서로 연결되어 있다고 본다. 따라서 SAD 치료를 위한 CBT 목표는 SAD 환자들이 흔히 가지고 있는 완벽주의적 사고, 자신에 대한 부정적인 평가 혹은 재앙화 등, 왜곡된 인지를 보다 합리적으로 바꾸어, 궁극적으로 정서 및 행동이 긍정적으로 변화하도록 유도하는 것이다. 그리고 이러한 인지왜곡의 구체적인 내용은, '사람들이 나만 주목하고 있고, 긴장하고 있는 것을 다 알아 차리고 있으며, 그렇다면 나에 대해서 형편 없이 생각할 것이다', '나는 매력이 부족한 사람이며, 사소한 실수라도 하면 다른 사람들에게 부정적 평가를 받을 것이기에, 늘 좋은 인상을 주려고 노력해야 한다.', '무능하게 보인다는 것은 최악의 결과이다.'와 같은 식으로 흔히 표현된다.

SAD 치료를 위한 CBT 실제
ㅔSAD 환자를 대상으로 하는 CBT는 개인치료 혹은 집단치료의 형태가 모두 가능하다. 집단치료는 집단 내에서 인지적 재구성을 위한 행동실험 또는 노출훈련 등을 직접 해 볼 수 있는 장점이 있어 많이 선호되며, 일반적으로 6~12명 정도의 규모가 효율적이다.
ㅔCBT가 적절하지 않은 경우는, 일반적으로 CBT 혹은 집단치료를 시행하기에 적합하지 않은 경우와 거의 유사하다. 예컨대 치료적 동맹 형성에 어려움이 있거나 집단의 역동과 안정성에 부정적 영향을 지속적으로 줄 수 있는 환자의 경우에는 약물치료 혹은 다른 비약물적 치료법을 우선적으로 고려해야 할 수도 있다. 특히 SAD 환자는 심한 사회불안증상 혹은 다른 동반된 불안장애 증상의 영향으로 치료자 혹은 다른 집단치료 참여자에 대한 불안이 심할 수 있어, 치료자와 원활한 치료적 대화를 유지할 수 없거나 집단치료에 참여할 수 없을 정도의 불안을 보이는 경우에는 다른 치료법을 우선적으로 고려하는 것이 좋다.12
ㅔ환자의 증상의 심각도 또는 치료 전후의 증상 변화를 간접적으로 평가하기 위하여 불안 관련 척도를 활용하는 것은 바람직하다. 다만, SAD 환자의 경우에는 불안과 회피 정도를 함께 측정할 수 있는 척도가 보다 바람직하므로, 이 두 요소를 함께 측정할 수 있는 척도를 선택하여 사용하는 것이 좋으며, 한국어판 사회적 회피 및 불안 척도(Social avoidance and distress scale ; K-SAD)나 한국어판 Liebowitz 사회불안척도 (Liebowitz Social Anxiety Scale ; LSAS) 등은 임상에서 널리 활용되는 척도들이다.13,14
ㅔ통상 주 1회, 8회기를 전후하여 시행되며, 일반적인 구성은 도입, 정신심리교육(psychoeducation), 인지적 재구성(cognitive restructuring), 노출(exposure), 이완훈련 등으로 이루어 지나, 임상 상황에 따라 가변적일 수 있다. 즉, 임상가의 판단에 따라 회기 수, 시간, 구성 및 순서 등을 유연하게 적용할 수 있으며, 예컨대, 정해진 전체 회기 내에서 노출의 회기를 늘리고 인지적 재구성을 위한 회기를 줄이는 식으로의 조정 등을 시도해 볼 수 있다.12

SAD에 대한 정신심리교육
ㅔCBT의 핵심 기법인 인지적 재구성과 노출을 본격적으로 시행하기에 앞서, 통상 치료 초반에 SAD에 대한 정신심리교육을 시행한다. 이는 환자들로 하여금 SAD를 바르게 이해하도록 하고 자신의 문제를 파악하게 함으로써, 궁극적으로 향후의 인지적 재구성 및 노출 치료를 준비할 수 있게끔 하는데 그 목적이 있다. 교육의 내용에는 불안에 대한 일반 개념, SAD 진단 및 증상, 그리고 이러한 증상이 불안을 유발하는 특정 상황에서 어떠한 식으로 연관되어 증폭되는지를 설명하는 도식이 포함된다. 본 치료는 CBT 모델의 세 가지 요인(인지, 정서, 행동)에 초점을 맞춘 치료적 기법을 적용하게 되므로, SAD의 증상에 대해 인지적, 정서적, 행동적, 생리적 증상으로 나누어 설명하는 것이 바람직하다.15 예컨대, 인지적 증상은 완벽주의적 사고, 사회적 단서에 대한 파국적인 사고, 타인에 대한 과도한 인정요구 등의 비합리적 신념과 관련된 불안 증상 등이며, 정서적 증상은 과도한 불안, 염려, 두려움, 분노, 죄의식, 우울 등이 해당된다. SAD의 가장 특징적 증상인 회피는 행동적 증상이며, 이때 환자들이 보이는 여러 회피 행동은 공통적으로 타인이 환자 자신을 관찰할만한 상황을 피하는 것이 핵심이라는 것을 이해시키는 것은 중요하다. 마지막으로 얼굴이 붉어짐, 땀흘림, 심계항진, 긴장 등의 증상은 불안 증폭에 동반되는 자율신경계의 반응으로 나타나는 생리적 증상이며, 결국 이러한 모든 증상들은 CBT의 모델 하에서 악순환의 고리를 형성하며 부정적인 증상을 지속적으로 나타내게 한다는 것을 이해시키는 것 또한 중요하다.16 본 치료가 인지적인 면에 대한 개입을 통해 정서, 행동, 생리적 불안증상을 조절하는 치료법임을 이 단계에서 이해시킬 수 있다면 향후 치료에 매우 도움이 된다.

인지적 재구성
ㅔ인지적 재구성 작업을 위해서는, 우선적으로 환자들이 자동적 사고가 어떤 것인지를 알 수 있도록 교육해야 하며, 이후 환자들은 사회적 상황에서 일어나는 자신들 스스로의 자동적 사고를 관찰하고 기록하는 연습을 해야 한다. 그 다음으로 치료자는 환자가 보고한 자동적 사고가 주어진 상황에서 타당하고 합리적인지를 함께 검토하게 된다. 이때, 소크라테스식 질문이 유용하게 활용될 수 있다. 치료자는 SAD 환자들이 가질 수 있는 자동사고의 종류와 예시에 대해 충분히 숙지하고 있는 것이 중요하며, 그럼으로써 다양한 방식으로 표현되는 완벽주의, 흑백논리, 재앙화 등의 인지적 오류의 개념들을 파악하고 이를 환자에게 잘 설명해 줄 수 있어야 한다. 자동적 사고와 관련하여 치료자가 주의할 점은, 자동적 사고의 오류를 파악하고 합리적 반응을 찾는 것이 단순히 나쁜 생각을 좋은 생각으로 바꾸는 것이 아니라는 것과, 나쁜 생각을 억누르기 위한 다른 생각을 찾는 것 또한 아니라는 점이다. 합리적인 반응은 사회적 상황에서 대부분의 사람들이 느끼는 것보다 과도하게 불안해 하지 않고 회피하지 않는 것이며, 사회적 상황에서 효과적인 대처 방법을 찾는 것이라는 것을 치료자가 잘 이해하는 것이 중요하다. 다만, 합리적 반응은 상황에 따라 매우 다양할 수 있어 종종 환자들이 치료기간 내내 이해하지 못할 수도 있는데, 이 경우에는 합리적 반응에 대한 다음의 공통적 특성들을 환자에게 이해시키는 것이 치료에 도움이 될 수 있다. 즉, 일반적으로 합리적 반응은 상황 혹은 증상에 대해서 긍정적인 관점을 견지하며, 미래에 대한 단순한 소망이 아니라 사실적이며 현실적이다. 또한, 대게는 짧은 문장으로 군더더기 없이 단순하게 표현되는 경우가 많으며, 환자가 믿기까지는 시간이 걸릴 수 있어, 반드시 처음부터 환자의 믿음이 동반되어야 하는 것은 아니라는 것이다. 환자들은 자동사고, 합리적 반응 등에 대한 개념에 생소할 수 있기 때문에, 치료 기간 내내 이들 개념에 대한 이해를 높일 수 있도록 다양한 상황의 예시를 통해 환자와 이야기 하는 것이 인지적 재구성을 하는 이 단계에서는 중요하다 하겠다.17

노ㅔ출
ㅔSAD 치료를 위한 CBT에서 노출은 가장 중요한 행동기법인 동시에 핵심 구성요소에 해당한다. 다만 이 과정은 환자와 치료자 모두에게 매우 어려운 단계일 수 있는데, 이는 SAD 환자를 대상으로 하는 노출치료가 단순공포증이나 공황장애와 같은 다른 불안장애 환자 대상의 노출치료보다 노출상황의 특성과 난이도 측면에서 더 어렵기 때문이다. 노출이 성공적으로 수행 된다면 이후의 치료 경과는 매우 빨라질 수 있는 반면, 노출에 실패하면 치료 동맹이 깨지는 등, 자칫 치료과정이 어려워질 수 있기에, 노출은 신중하게 준비하고 진행되어야 한다.18
ㅔ가장 중요한 노출은 첫 번째 노출인데, 이를 위해 치료자는 노출과정이 무엇인지를 먼저 환자에게 잘 이해시키는 것이 필요하다. 즉, 노출의 핵심은 불안을 일으키는 단서에 의도적으로 접촉하고 이후 부정적인 결과가 일어나지 않으며 불안도 감소한다는 것을 체험할 때까지 외부 단서와 접촉을 유지하는 것이라는 점이다. 첫 노출의 적절한 시기를 정하는 것 또한 중요한데, 환자가 인지적 재구성에 대해 합리적으로 이해하게 되는 시기로 잡는 것이 좋다. 또한 첫 노출 상황은 너무 어렵거나 너무 쉽지 않은 상황을 환자와 함께 논의하여 결정하고, 이후의 노출은 점진적 노출의 형식으로 진행하되, 위계표를 잘 만들고 준비할 경우 성공확률이 보다 높다. 8회기의 집단치료를 기준으로 할 때 4회기 이상을 노출과 관련한 회기로 진행하는 것이 일반적이나, 이 또한 임상가의 판단에 따라 가변적이다.19 심상노출, 회기 중의 역할 연기, 그리고 실제 상황에서의 노출이 이루어질 수 있으며, 실제 상황에 노출하는 것이 궁극적으로 가장 효과가 높기 때문에 숙제(예, 평소 얘기하지 않던 사람에게 인사하고 한 가지 이야기하기, 불안 때문에 미루어 왔던 전화 통화 한 번 하기, 모임이나 회의에서 자기 순서가 아닐 때 한번 더 크게 말 하기 등)를 통해 일상생활에서의 노출 시간과 빈도를 권장하는 것 또한 바람직하다. 그리고 노출 후에는 반드시 인지적 재구성과의 통합을 반복적으로 시도하고 궁극적으로 환자 스스로가 질적 변화를 깨닫도록 하여, 점차 더 환자가 주도하는 방향으로 치료의 흐름을 이어가도록 하는 것이 이상적이라 하겠다.20
ㅔ환자가 노출에 참여하지 못하거나 또는 노출을 효과적으로 수행하지 못하였을 경우에도, 치료자는 환자에게 치료가 실패한 것이 아니며, 치료자를 실망시키지도 않았음을 잘 이해시켜야 한다. 이후 다시 환자와의 신뢰를 쌓고 지지적 관계를 세우는 노력을 기울이고, 다시 노출을 시도할 때에는 위계표에서 불안을 보다 덜 일으키는 상황을 골라 심상노출 혹은 역할 연기 노출로 먼저 연습을 충분히 한 후, 실제 상황에서 노출을 다시 시도해 볼 수 있다.
ㅔ노출훈련 동안 청중에게 보여지는 자기표상 혹은 객관적인 자신의 모습을 파악하는데 도움이 되는 비디오피드백이 과거부터 활용되어 왔는데, 최근에는 스마트폰을 이용한 비디오 촬영이 보다 용이해 졌으므로, 이를 적극적으로 노출 훈련에 활용하는 것이 도움이 된다.21
ㅔ부가적으로, 불안 상황에서 신체적 증상을 많이 나타내는 환자들에게는 이완훈련을 CBT에 함께 구성하는 것이 도움이 되는데, 일반적으로 점진적인 근육이완법이나 호흡이완법이 많이 사용되고 있다.12

문화적 요소의 적용
ㅔ부끄러움에 대한 공포는 사회집단 환경과 분리하여 생각할 수 없는 사회적 증상이다. 예컨대, 서구인들은 수줍음 또는 부끄러움을 개인적인 나약함을 나타내는 부정적인 신호로 인식하나, 한국인은 상황에 따라 겸손함 혹은 미덕으로 받아들이기도 한다.22 이처럼 SAD 치료를 위한 CBT에서도 문화적인 면을 고려하는 것은 중요하다. 즉, 사회적 맥락에 따라 때때로 사회불안증상은 병적인 증상이라기 보다, 한국인이라면 누구에게나 있을 수 있는 현상이라는 점을 환자들에게 인식시킬 필요가 있다.23 이러한 관점에서, 치료자는 평균적인 한국 사람이라면 보일 수 있는 사회불안의 경향성을 잘 이해하고 있어야 하며, 치료의 목표 또한 증상이나 불안을 완전히 없애는 데 있는 것이 아니라, 우리 문화권의 특수성 하에서 일상의 지장이 없이 환자가 증상을 받아들 수 있게 하는 것이라는 점을 숙지하고 있어야 한다. 서구 문화권에서는 잘 찾아볼 수 없는 가해형 SAD에 대해서도 잘 알고 있어야 하며, 특히 이러한 임상양상이 타인지향적 한국적 사고방식과 관련되어 있음을 충분히 이해한 후 치료에 임하는 것이 중요하다.

기타 요소들
ㅔ앞서 언급한 CBT의 요소들 외에도 부가적으로 구성할 수 있는 여러 요소들이 있으나, 대표적으로, 과제 부여 및 확인, 역설지향기법, 사회기술훈련 등은 적절히 활용할 경우 치료의 효과를 높일 수 있다. 통상 과제는 인지적 재구성 또는 노출에 관한 내용으로 부여하게 되며, 다음 시간에 치료자는 환자와 함께 점검을 하게 된다. 이를 통해 치료 경과는 물론, 치료에 대한 환자의 동기 혹은 저항에 대해서도 이해할 수 있는 장점이 있다.24 역설지향기법은 오스트리아의 정신건강의학과 의사였던 Viktor Frankl 박사가 의미치료(logotherapy)를 근간으로 하여 개발한 것으로, 환자가 두려워 하는 상황에 대해서 오히려 스스로의 불안을 나타내 보이도록 하게끔 하는 치료법이다.25 이 기법은 노출의 한 기법으로 사용되며, 환자는 증상을 보이려고 노력하는데도 증상이 나타나지 않는다는 사실을 확인할 기회를 갖게 될 수 있다. 이 기법은 앞서 언급한 한국 문화를 수용하는 치료적 기법으로도 활용될 수 있다. 더불어, 임상적 상황에 따라 회기 중에 환자들에게 사회기술을 훈련시키는 것이 필요할 수 있다.

인지행동치료의 제 3의 물결 : 수용중심치료법(acceptance-based treatment)의 적용
ㅔ1990년대 후반부터 인지행동치료의 '제 3의 물결'이라 불리는 수용중심의 치료법들이 SAD 치료에 적용되기 시작하였다. 이는 기존 CBT 모델을 보완할 치료법의 필요성이 제기됨에 따라 출현하게 되었으며, 대표적으로 마음챙김 인지치료(Mindfulness- based Cognitive Therapy : MBCT) 및 수용전념치료(Acceptance Commitment Therapy : ACT) 등이 있다.26 예컨대, 기존 CBT에서 인지적 재구성의 어려움을 느끼고 노출을 회피하는, CBT로 치료의 호전을 기대하기 어려운 환자들이 보고되었으며, 따라서 이들 환자들에게는 사고내용보다는 사고과정에 관심을 갖고 변화를 유도하는 전략이 효과적일 수 있다는 치료적 개념이 나오게 된 것이다.27 문제가 되는 사고나 정서를 변화 시키는 것이 아니라, 오히려 개인적 경험을 있는 그대로 수용하게 함으로써 사고와의 관계성을 변화시키고자 하는 이러한 새로운 치료법이, 과연 CBT에 비해서 SAD 치료에 더 효과가 있는지에 대해서는 아직 결론을 내리기는 어렵다. 현재로서는 두 가지 치료법이 모두 효과를 보이나, SAD의 하위불안 요소에 보다 더 효과적인 부분이 각각 있을 것으로 생각된다.28

결ㅔㅔ론

ㅔCBT는 SAD의 치료에 효과적인 정신치료법으로 알려져 있다. 대한불안의학회 산하 사회불안장애 연구회가 개발한 한국형 '사회공포증 인지행동치료 지침서'에 근거하여, 정신심리교육, 인지적 재구성, 노출 등의 구성요소를 임상상황에 맞게 적절히 적용할 때, 치료 효과를 극대화 할 수 있을 것으로 기대된다. 한국인의 사회불안증상 및 이에 대한 인식은 서양과는 차이가 있으므로, 임상에서 SAD 치료를 위해 CBT를 활용시, 한국의 문화적 요소를 고려하여 적용하는 것은 중요하며, 최근 개발된 수용중심의 인지행동치료법을 활용하는 것 또한 효과적인 치료전략이 될 수 있다.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press;2013.

2. Seoul National University Hospital. The epidemiological survey of psychiatric illness in Korea 2011. Seoul: Ministry of health and welfare in Korea;2011.

3. McManus F, Clark DM, Grey N, Wild J, Hirsch C, Fennell M, et al. A demonstration of the efficacy of two of the component of cognitive therapy for social phobia. J Anxiety Disord 2009;23:496-503.

4. Butler AC, Chapman JE, Forman EM and Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analysis. Clin Psychol Rev 2006;26:17-31.

5. Rapee RM, Spence SH. The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model. Clin Psychol Rev 2004;24:737-767.

6. Cho Y, Lee K, Hwang K. The effects of group cognitive-behavioral therapy for adolescents with social anxiety disorder: A preliminary study. Korean J Clin Psychol 2005;24:243-253.

7. Ha JW, Lim SW, Oh KS. The effect of Korean-type cognitive-behavioral group therapy for social anxiety disorder. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2010;49:401-408.

8. 대한불안의학회 사회공포증 연구회. 사회공포증 인지행동치료 지침서. 서울: 대한불안의학회;2010.

9. Beck A, Rush A, Shaw B, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press;1979.

10. Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press;2002.

11. David D, Szentagotai A. Cognitions in cognitive-behavioral psychotherapies: Toward an integrative model. Clin Psychol Rev 2006;26:284-298.

12. Hope DA, Heimberg RG, Turk CL. Managing Social Anxiety; A cognitive-behavioral therapy approach; Therapist Guide. New York: Oxford Univ Press;2006.

13. Yu E, Ahn C, Park K. Factor structure and diagnostic efficiency of a Korean version of the liebowitz social anxiety scale. Korean J Clin Psychol 2007;26:251-270.

14. Lee JY, Choi JH. A Study of the Reliability and the Validity of the Korean versions of Social Phobia Scales (K-SAD , K-FNE). Korean J Clin Psychol 1997;16:251-264.

15. Ingram RE, Kendall PC, Chen AH. Cognitive-behavioral interventions. Handbook of social and clinical psychology: The health perspective 1991;509-522.

16. Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. In Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, and Schneier FR (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment and treatment (pp. 69-93). New York: Guilford Press;1995.

17. DeRubeis RJ, Webb CA, Tang TZ, Beck AT. Cognitive therapy. In Dobson KS (Ed.), Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies (3rd eds) (pp.277-316). New York: Guilford Press;2010.

18. Butler G. Issues in the application of cognitive and behavioral strategies to the treatment of social phobia. Clin Psychol Rev 1989;9:91-106.

19. Butler G. Exposure as a treatment for social phobia: Some instructive difficulties. Behavior Reseach and Therapy 1985;23:651-657.

20. Heimberg R, Becker R. The Nature and Treatment of Social Fears and Phobias. New York: Guilford Press;1990.

21. Choi Y. The effects of video feedback on the improvement of social self-image in college students with social anxiety disorder. Cognitive Behavior Therapy in Korea 2006;6:23-39.

22. 이시형. 대인공포증의 치료. 서울: 집현전;1992.

23. Lee S, Shin Y, Oh K. A clinical study of social phobia for 10 years. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1994;33:305-312.

24. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press;1991.

25. Frankl V. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Meridian;1988.

26. Moon H. The third wave of cognitive-behaivoral therapy. The Korean Journal of Counseling and Psychotherapy 2005;17:15-33.

27. Hayes SC, Barnes-Holmes D, Roche B. Relational frame theory: précis. In Hayes SC, Barnes-Homes D and Roche B (Eds.), Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press;2001.

28. 고윤정. 사회불안장애 여자 대학생을 위한 인지행동치료와 수용전념치료의 효과 비교 박사학위. 서울: 명지대학교;2014.