저널

Sexually abused victims suffer not only physical damage, but they may also experience an array of additional problems ranging from acute fear, depressed mood, anxiety, shame, or insomnia to long-term psychiatric disorders. Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) is known to have excellent therapeutic effects for trauma victims including victims of sexual violence. CBT treatment includes stress immunity training, relaxation training, and acceptance and commitment therapy. In foreign countries TF-CBT is carried out online in order to increase the therapeutic accessibility for the victim and improve the quality of the interview for the therapists. As a result, those victims who have difficulties in requesting external help, who live in remote areas, or who have limited time may now have access to the service and benefit from the online education programs. A website providing an online based TF-CBT program was initiated in Korea also. Through the website, victims and their guardians may obtain therapeutic information without the need for face-to-face meetings with therapists. Our goal is to create a system with this website which will provide therapeutic assistance to sexual violence victims and improve the quality of the counseling provided by the therapist.

Trauma;Cognitive behavioral therapy;Online;TF-CBT;Sexual abuse;Education.

Address for correspondence : Jun-Young Lee, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, SMG-SNU Boramae Medical Center, 20 Boramae-ro 5-gil, Shindaebang-dong, Dongjak-gu, Seoul 07061, Korea
Tel : +82-2-870-2462, Fax : +82-2-6280-6099, E-mail : benji@snu.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ성폭력이란 일반적으로 상대방의 의사에 반하여 강제적으로 행해지는 성적인 가해행위를 의미한다. 이는 강간이나 강제추행뿐만 아니라 언어적 성희롱, 음란성 메시지 및 몰래카메라 등 모든 신체적, 언어적, 정신적 성폭력을 포괄하는 광범위한 개념이다. 우리나라의 전체 성범죄 발생비율은 2014년 인구 10만명당 42.0명으로, 77개국 중 25위로 높은 순위를 나타냈으며, 일본 6.8명, 싱가포르 27.9명 등 아시아 국가 내에서도 높은 성범죄 발생률을 보이고 있어,1 국가적인 차원의 개선 방안 및 대책, 피해자 지원 제도가 절실히 필요한 시점이다. 이에 우리나라에서는 1994년 「성폭력 범죄의 처벌 및 피해자 보호 등에 관한 법률」이 제정되어 성범죄를 예방하고 피해자를 지원하기 위한 정부차원의 다각적인 접근이 이루어지고 있다.
ㅔ하지만 우리나라의 경우 여전히 성범죄에 대한 사회의 부정적인 반응과 피해자의 수치심으로 실제 신고 건수가 범죄 건수에 비해 낮고, 피해자에 대한 사회적 낙인이 있으며, 성폭력의 책임을 피해자에게 전가시키는 왜곡된 인식이 팽배해 있어 성폭력 피해자가 제도적 지원 및 치료 서비스에 접근하는데 어려움이 있다. 성폭력 피해자들은 피해 당시의 고통으로 끝나는 것이 아니라 전 생애에 걸쳐 신체적, 정신 심리적, 사회적으로 영향을 받으며 이성/부부관계를 포함한 대인관계 문제를 경험한다.2 특히 우울, 불안, 무력감, 수치심의 증상을 동반한 급성 스트레스 장애, 외상 후 스트레스 장애 등 정신의학적인 문제를 동반하는 경우가 많다.3 이에 의료적 차원에서 성폭력 피해자들에게 치료적 상담 및 심리 치료를 제공할 필요가 있다. 성폭력을 포함한 외상 치료에서 인지행동치료(Cognitive behavioral therapy, CBT)가 우수한 치료 효과를 나타낸다는 것은 이미 여러 연구를 통하여 증명되어 왔다. 이에 다양한 피해자 군을 위한 심리적 치료 접근 방법이 제시되기도 하였고, 피해 아동이나 남성 피해자, 집단 심리 치료 뿐 아니라 더 나아가 가해자를 위한 심리 치료 프로그램 또한 활발하게 시도되고 있다.4 전통적인 인지행동 치료 뿐 아니라 놀이치료, 학대-중점 치료(abuse-specific therapy), 지지치료, 가족치료, 집단치료 등과 함께 변형되거나 새로 개발된 다양한 인지치료 등이 성폭력 피해자들에게 적용되고 있으며 온라인 기반 치료 서비스를 제공하여 치료 효율성을 높이려는 시도가 지속적으로 이루어지고 있다. 이에 성폭력 피해자들에게 적용시킬 수 있는 온라인 기반 외상-초점 인지행동치료 교육프로그램에 대해서 소개하고자 한다.

본ㅔㅔ론

성폭력의 정의 및 현황
ㅔWorld Health Organization(WHO)은 성폭력에 대하여 강요에 의한 성행위나 상대방이 원치 않는 성적 발언이나 접근, 성적 행위의 시도 등으로 정의하였다.5 국내에서 법으로 정의한 '성폭력 범죄'란 현행법상 「형법」 및 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 규정된 죄에 해당하는 행위로 , 이러한 범죄에 의하여 피해를 입은 사람을 '성폭력 피해자'라고 칭한다. 성폭력 범죄는 전세계적으로 증가 추세에 있으며, 국내 성범죄 발생 수치 또한 매년 증가하고 있다. 2014년 경찰통계연보에 따르면 성범죄는 2010년 20,375건에서 2014년 29,517건으로 최근 5년간 매년 그 수가 꾸준히 증가해왔으며, 10년간 약 3배로 증가하였다. 이는 통계적으로 30여분에 한번씩 성범죄가 신고되고 있는 것이지만, 우리나라의 실질적인 성범죄 신고율은 약 12% 정도로 추정되고 있기에 실제로는 2~3분에 1건의 성폭력이 발생한다고 예측되고 있다. 하지만 2013년 여성가족부의 성폭력실태 조사에 따르면 성폭력 피해자의 1.1% 만이 경찰에 도움을 요청했다는 등 실질적인 범죄율은 훨씬 더 높을 것으로 추정되며, 2013년 대검찰청에 따르면 초등학생은 4명당 1명, 중고등학생은 2명당 1명이 성장과정에서 성폭력 피해를 경험한다는 추정치를 보였다.

성폭력 피해자들의 경과
ㅔ성범죄에 노출된 후 피해자들은 성폭력 상황에 대한 기억이 반복적으로 재현되고, 당시 느꼈던 공포감, 감정적 혼란이 지속된다. 또한 단기적 후유증으로 급성 공포감, 우울, 불안, 수치심, 복수심, 퇴행적인 반응, 수면 및 식이 장애 등의 증상이 발생할 수 있다.6 이는 급성 스트레스 장애나 외상 후 스트레스 장애의 진단기준에서 제시하는 증상들과 많은 부분이 일치하며 '강간 외상 증후군'이라 일컬어 지기도 한다.7 이러한 단기적인 증상들이 나타나지 않거나 호전을 보인다고 해도 성폭력은 다른 외상적 경험들과 달리 그 후유증이 더 많고 장기적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 특히 아동청소년기 성폭력 피해 집단은 피해 경험이 없는 군에 비하여 성인기에 불안장애, 공포증, 공황장애, 강박장애 등을 경험하는 경우가 많았으며, 초조, 불안, 분노 등 다양한 임상적 증상을 나타낸다고 보고된 바 있다.8,9,10 장기적인 후유증으로 우울감, 부정적 자기 귀인, 무가치함, 수치심과 죄책감 등을 두드러지게 보고하는데 이러한 증상이 만성화되면서 자살기도 및 시도가 반복되어 나타나기도 한다. 또한 다른 외상과 달리 성폭력 특유의 문제가 나타나는 경우도 있는데 특히 성적 영역의 문제를 많이 호소하며, 초기의 불안, 분노가 잘 처리되지 못하는 경우 우울, 자기혐오가 내면화되어 성적 피해의식을 가지는 경우가 높다.11,12 이에 성기능 장애, 성적 활동 및 만족도 저하, 성에 대한 피해망상 등을 보이기도 하며 반대로 정상인에 비하여 과도하거나 혼란스러운 성생활을 가지는 경우도 보고되었다.13 실제 다양한 정신질환에 이환될 확률도 높다고 알려져 있는데, 성폭력 피해경험은 우울증, 불안장애, 자해행동, 사회적 고립, 적응장애, 물질 사용장애 등과 연관되어 있다.14,15 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD)는 심리적 외상 사건을 겪은 후에 발생하는 불안장애로 자연 재해, 사고 뿐 아니라 성폭력이 주 원인이 될 수 있으며, 성폭력 피해 후 발생률은 33~86%로 다양하게 보고되는데,16,17,18 약 10% 정도는 지속되는 증상을 경험할 수 있다.19 이에 성폭력 피해자들의 단기적인 증상개선은 물론 외상 후 스트레스 장애를 비롯한 각종 정신장애의 장기적인 후유증을 예방하고 치료할 수 있는 치료 프로그램과 지지체계가 필요하다.

성폭력 피해자들을 위한 서비스 체계 현황
ㅔ강간, 성추행, 성희롱 등의 성폭력은 피해자에게 육체적인 고통 뿐 아니라 정신적으로도 심각한 피해를 주지만, 사회적인 인식 부재, 피해자 재활 및 치료 시설 부족 등으로 피해자가 적극적으로 신고하거나 도움을 요청하지 못하고 있는 것이 현실이다. 이전에 비해서는 성범죄에 대한 인식 수준이 향상되고, 법적 지원체계가 개선되고 있어 성범죄에 대한 인지율과 사건 신고율이 증가해가고 있지만, 여전히 근원적인 예방책이 부실하고 성범죄로 인한 신체적, 정신적 피해의 조기발견, 조기치료 및 재활에 관한 시설 및 지원이 미흡하다. 이에 2005년에는 성폭력 방지 및 피해자 보호 등에 관한 법률 제18조에 근거하여 성폭력 피해자들을 위한 통합 지원 서비스를 제공하는 여성, 학교 폭력 피해자 원스톱 지원센터가 설립되어 성범죄 관련한 피해자들에게 수사, 상담, 의료, 법률 지원 등의 서비스가 통합적으로 제공되고 있다. 해바라기 센터는 또한 각 지역별로 36개의 위탁기관을 두고 성폭력, 가정폭력, 성매매 피해자와 가족 모두에게 위기상담, 수사, 법률 및 의료지원을 제공하며 여성긴급전화 1366 등도 전국에 50여개의 지원기관을 마련하고 있는 등 긴급 상담과 함께 보호시설, 의료기관, 교육/법률 기관, 검,경찰, 행정기관 등이 네트워크를 구축하여 즉각적으로 개괄적인 상담을 진행하고 유관기관 정보를 제공해주고 있다. 이 외에도 성폭력 상담소, 성폭력 보호시설, 스마일센터 등이 운영되고 있어 피해자와 가족들을 위한 지원 및 보호가 이루어지고 있다. 다양한 서비스 체계가 구축되고 성폭력 피해자들을 위한 프로그램이 다양하게 제공되고 있으나 이러한 서비스 체계 내에서 이루어질 수 있는 성폭력 피해자 대상 인지행동치료와 같은 치료방법들이 더욱 보완되어야 하며 피해자들이 보다 쉽게 접근할 수 있는 방안 모색이 필요하다.

성폭력 피해자를 위한 기존 치료기법들
ㅔ성폭력은 신체적·심리적 안정을 위협받는 외상 경험이며, 성폭력 후유증에 대한 치료는 외상적인 증후군으로 접근하는 입장이 가장 폭넓게 적용되고 있다.20 지속노출치료(Prolonged Exposure Therapy), 인지처리치료(Cognitive Processing Therapy), 안구운동 둔감화 재처리기법(Eye Movement Desensitization and Reprocessing)은 대표적인 외상 후 스트레스 장애를 위한 치료기법이며, 다양한 연구들을 통해 성폭력 피해에 대한 치료 효과가 검증된 방법들이다. 대표적인 연구를 살펴보면, 여성 성폭력 피해자를 대상으로 지속노출치료를 인지처리치료와 비교한 결과, 통제 집단과 비교하여 두 치료법 모두 PTSD 증상과 우울증에 현저한 지속적인 경감효과를 보였다.21 성폭력 관련 PTSD를 겪고 있는 여성에 대한 또 다른 연구에서는 지속노출치료와 안구운동 둔감화 재처리기법을 비교했을 때, 통제 집단과 비교하여 두 치료기법 모두 PTSD와 우울, 불안 증상을 호전시키는 것으로 나타났다.22
ㅔ지속노출치료(Prolonged Exposure Therapy)는 불안장애 치료에 적용되어온 노출치료기법에서 시작된 치료기법으로, 감정프로세싱 이론을 기반으로 하고 있다.23 과도하거나 비합리적인 불안·공포를 유발하며, 이러한 불안과 공포로 인해 부적응적으로 회피하였던, 외상과 관련된 생각, 이미지, 상황 등을 상상노출이나 실제 노출을 통하여 직면하는 것을 핵심으로 한다. 안전한 치료 환경에서 이루어지는 반복적인 노출을 통해 외상 기억의 병리적인 공포 구조를 활성화시킴으로써, 외상 경험과 관련된 인지적 오류를 교정할 수 있는 새로운 정보를 입력하도록 하며, 외상 기억을 조직화·체계화하도록 촉진한다. 지속노출치료의 절차는 외상 관련 일반적 증상반응에 대한 심리적 교육, 호흡 재훈련, 외상 사건과 관련된 단서들에 대한 실제 노출과 상상노출로 구성된다.24,25,26
ㅔ인지처리치료(Cognitive Processing Therapy)는 외상 내러티브를 기록하고 이를 반복적으로 읽는 방식의 노출 기법과 안전, 신뢰, 힘·통제, 자존감, 친밀감과 관련된 주제에 대한 인지치료 기법을 통합한 치료법이다.27 성폭력과 같은 외상 경험이 기존 인지 도식에 동화되거나 수용되는 과정에서 기존의 긍정적 도식이 깨지거나 부정적인 도식이 강화되는 것으로 인해 PTSD 증상이 야기되는 것으로 본다. 성폭력 경험을 글로 표현하는 노출 과정을 통해 드러나는 교착점, 즉 상충되는 신념이나 사고 방식들 때문에 일어나는 심리적 갈등을 다룰 수 있도록 촉진한다. 또한 외상 경험에 수반된 감정, 신념 등을 수용하고 통합하도록 한다. 이 과정에서 치료자는 적절한 정보를 제공하고 부적응적인 신념에 직면할 수 있는 기술들을 익히도록 돕는다.28
ㅔ안구운동 둔감화 재처리기법(Eye Movement Desensitization and Reprecessing)은 정보처리 모델에 기반하여, 인지행동적, 역동적, 대인관계적, 경험적, 신체기반 치료적 접근의 요소들을 포함한 통합적인 치료법이다.29 외상후 스트레스 장애 치료에 널리 적용되고 있으며, 정보처리 기제를 활성화하여 외상 기억을 통합하는 것을 목표로 한다. 시각, 청각, 촉각을 통해 주어지는 양측 자극에 주의를 기울이는 동시에 외상 경험을 떠올리도록 하는데, 이처럼 '이중 주의(dual attention)'를 유지하면서 외상 경험의 파편화된 측면들, 즉 이미지, 인지, 감정, 신체 감각 등을 적응적인 방식으로 통합하도록 한다. EMDR은 여덟 단계로 구성되는데, 1) 정보 수집과 치료계획, 2) 준비, 3) 진단과 평가, 4) 둔감화와 재처리, 5) 긍정적 인지 주입, 6) 신체 검색, 7) 종결, 8) 재평가로 이루어진다.30

성폭력 피해자들의 TF-CBT
ㅔ위에서 소개한 치료기법들은 인지행동치료에 기반하거나 인지행동치료 요소를 포함하는 방법들이다. 인지행동치료는 인지이론과 행동주의 이론을 통합하여 치료에 적용시키는 심리치료 기법으로 인간이 사고 또는 인지가 인간의 정서와 행동을 좌우한다는 전제에서 시작된다. 즉, 인간은 어떤 사건에 반응하는 것이 아니라 자신이 지각하고 해석한 사건에 반응한다는 관점으로 환자의 부정적인 행동과 감정반응을 일으키는 인지적 왜곡과 역기능적인 신념을 변화시키는 것을 목적으로 하는 치료적 접근이다. 이를 기반으로 현재 각광받고 있는 치료 기법은 외상중심 인지행동치료(Trauma focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT)로써 이는 성폭력 피해아동과 비가해 보호자들을 위하여 처음 개발되었다.31 TF-CBT는 시각적 이미지와 내러티브 등을 이용하여 외상적 기억에 노출시키고, 사건과 관련된 부정적인 정서나 역기능적 사고를 처리할 수 있도록 하며, 스트레스 면역, 이완 훈련과 수용전념치료 등이 포함되어 있다. 따라서 전통적인 인지행동 치료에 비하여 내담자가 외상적 사건을 더 잘 수용하고 처리할 것으로 기대된다. 치료 과정은 Psychoeducation and Parenting skills(심리교육과 부모역할 기술), Relaxation(이완기술), Affective Expression and Regulation(정서의 표현과 조절), Cognitive Coping(인지적 대응과 과정화), Trauma Narrative Development and Processing(외상 이야기 치료), In Vivo Gradual Exposure(외상 상기물에 대한 생체적 통달), Conjoint Parent-Child sessions(아이-부모 합동회기), Enhancing Safety and Future Development(미래에 대한 안전과 발전성 향상시키기)로 구성되어 있으며 각 과정의 머리글자를 따서 "PRACTICE"라고 한다. TF-CBT는 피해아동의 외상후 스트레스 장애 관련 증상 호전 뿐 아니라 내재화, 외현화와 같은 문제행동, 죄책감이나 불안에 대한 지각 변화에도 큰 효과를 나타내는 것으로 보고되고 있으며,32,33 특히 행동문제, 심리적 고통, 낮은 자기상에 가장 효과적인 것으로 밝혀졌다.34 또한 피해아동의 비가해 부모가 함께 치료를 받을 수 있으며 보호자의 부모역할, 지지, 자녀들의 치료 효율을 높일 수 있고 보호자의 고충과 잘못된 양육 및 치료 방법에서 벗어날 수 있도록 도와준다.35 TF-CBT는 피해자가 겪은 외상적 사건에 중점을 두는 치료 기법으로 가장 안전한 상황에서 외상 상황을 재현함으로써 사고에 대한 기억을 노출하고, 이 과정에서 드러나는 외상 사건과 관련된 왜곡된 생각이나 그릇된 믿음을 교정하여 외상 후 스트레스를 치료하기 때문에 성폭력 뿐 아니라 가정폭력, 외상적 상실, 다발성 외상 등에도 효과를 보인다.36,37 또한 기존의 TF-CBT 연구 결과 치료 직후 정동증상과 행동증상에 유의한 호전이 확인되었으며,38,39,40 치료 종료 12개월 후에도 그 효과가 지속되는 것으로 밝혀졌다.41,42 이에 성폭력 피해자에게 TF-CBT를 적용시킨다면, 증상 호전 뿐 아니라 장기적인 후유증을 예방할 수 있으며 이 효과가 치료 중단 후에도 지속될 수 있을 것으로 보인다.

온라인 TF-CBT 프로그램의 국외 현황
ㅔ성폭력 피해에 대한 기존 치료법들의 효과성이 입증되고 있으나 개인적인 정보를 드러내는 것에 대한 불편감, 수치심, 타인에게 알려질까 하는 두려움 등 낙인과 관련된 문제들로 인해 성폭력 피해자들이 치료 장면을 찾는 비율이 적은 것으로 알려져 있다.43 이에 보다 많은 피해자들이 쉽게 치료받을 수 있도록 온라인 프로그램을 활용한 대안적인 접근 방식의 필요성이 대두되고 있다. 실제로 외상 피해자를 위한 온라인 기반 인지행동치료 프로그램들이 개발되었고, 치료 효과에 대한 연구가 이루어지고 있다. 예를 들면 자조(self-help) 프로토콜과 노출 프로토콜을 포함한 온라인 기반 인지행동치료의 경우, PTSD 진단을 받은 군인을 대상으로 연구한 결과 PTSD, 우울, 불안 증상에서 효과적인 치료 결과가 보고되었다.44 또한 18세 이상의 성인 PTSD 환자를 대상으로 한 다른 온라인 기반 인지행동치료 프로그램에서도 PTSD 증상에서 유의미한 치료적 향상을 보였다.45 온라인 기반 인지행동치료 프로그램에서 노출 프로토콜을 포함시킨 경우와 그렇지 않은 경우 치료 효과를 비교한 연구에서는 두 프로그램 모두 대면 치료와 유사한 수준의 치료 효과를 보인 것으로 나타났다.46 특히 성폭력 피해자를 대상으로 한 온라인 기반 인지행동치료 프로그램이 개발되어 연구된 바 있다.47 여기서 치료자 촉진 프로그램과 자조 프로그램 두 가지를 비교하였는데, 둘 모두 우울과 불안 증상이 감소한 것으로 나타났다. 추적 조사 결과에서는 높은 PTSD 증상을 가진 경우 치료자가 촉진하는 프로그램이 더 우수한 결과를 보였으며, 상대적으로 낮은 PTSD 증상을 보이는 경우 자조 프로그램이 더 우수한 결과를 보였다. 이는 PTSD 증상이 심각할수록 치료자 촉진 정도가 증가되어야 함을 시사한다.
ㅔ온라인 기반 인지행동치료 프로그램에서 아동과 청소년을 대상으로 하는 경우는 적은 비율인데, 아동과 청소년 성폭력 피해자를 위한 TF-CBT 관련 온라인 사이트로는 TF-CBT Web(www.musc.edu/tfcbt)이 대표적으로 개발되어 운영되고 있다. 이는 사우스캐롤라이나 대학병원의 the National Crime Victims Research & Treatment Center와 뉴저지 대학병원의 the Child Abuse Research Education and Service(CARES) Institute, 앨러게이니 종합병원 소아청소년 외상성 스트레스 센터가 협력하여 구성된 국립 아동 외상성 스트레스 네트워크가 연계되어 2005년 10월부터 제공하고 있는 온라인 사이트이다. 사이트에는 성폭력뿐 아니라 외상 관련 피해를 입은 소아청소년과 그 보호자에게 TF-CBT에 관한 정보를 안내하고 치료 매뉴얼을 무료로 제공하며, 이를 기반으로 TF-CBT에 관한 연구를 진행하기도 하며 다양한 의료기관과 연계되어 오프라인 치료를 제공받을 수 있도록 도와준다. Cohen이 제시한 TF-CBT의 구성요소에 따라 사이트가 구축되어 있으며, 각 치료 세션마다 치료 전후 테스트, 동영상, 단계별 면담 기술 등이 자세히 기술되어 있다. 개설 후 20개월 동안 1만 5천여 명의 사람들이 웹사이트에 등록하였고, 등록자 내 3만여 명의 임상가 중 전체 프로그램을 이수한 사람도 40%에 이르렀다. 등록자는 미국 내 50개 주 뿐 아니라 해외 접속 및 이수도 다수 확인이 되었으며, 60개국 이상의 사람들이 사이트를 기반으로 온라인 프로그램을 이용하였다. 보고에 따르면, 온라인 기반으로 접근성이 높았으며 단기간 내 많은 사람들이 등록 뿐 아니라 교육 이수를 마쳤으며 프로그램 전후 테스트를 통하여 학습도구로써 유용하며 이용자의 단계별 평가가 가능하여 효과적이었다고 보고하였다.48 해당 기관 에서 각각 운영하는 다른 웹사이트들(http://www.caresinstitute.org/services_trauma.php, https://tfcbt.org/)도 있으나 대부분 TF-CBT에 관한 안내와 함께 치료자들을 위한 교육, 경험 프로그램 등이 위주로 구축되어 있어 성폭력 피해자와 환자를 중심으로 운영되기 보다는 의료진들을 위한 정보 제공이 주가 되고 있는 단점이 있다.

국내 온라인 TF-CBT 구축
ㅔ국내에서는 온라인 상에서 전통적인 인지행동치료와 관련한 정보를 비교적 쉽게 얻을 수 있는 편이지만 TF-CBT관련하여 전문 웹사이트 구축이 미비하며, 특히 성폭력 피해자를 위한 온라인 서비스 제공이 충분히 이루어지지 못하고 있다. 성폭력 피해자들을 위한 원스톱 통합 서비스가 제공되면서 국가 차원의 지원이 다방면으로 이루어지고 있으나 대체로 유관기관 연계나 정보 제공 등에 초점이 맞추어져 있어 의료적인 서비스를 온라인으로 직접 제공하지는 못하고 있다. 이에 보건복지부 지원 하에 정신건강기술개발사업단이 조직되어 2014년부터 성폭력 피해자의 치료를 위한 외상-초점 인지행동치료 교육 프로그램 개발이 이루어지고 있으며, 2016년 현재 웹사이트가 개설되어 시범 운영 중에 있다(보라매 트라우마 치료프로그램, www.tfcbt.co.kr). 사이트에서는 TF-CBT에 대한 기본적인 정보가 제공되고 있으며 상담자, 피해자, 가족/보호자로 세분하여 관련된 정보 및 매뉴얼을 제공하고 있다. 기존의 TF-CBT의 모듈은 유지하면서 안정화 단계에서 피해자와 보호자가 전문가의 도움 없이 이용하기 편하도록 보다 쉬운 용어를 사용하였다. 치료 단계 마다 관련된 동영상, 워크시트 등을 제공하여 상담자 또한 교육 효과를 얻을 수 있도록 하였다. Herman은 일반적으로 외상후 스트레스 치료는 안전을 확보하고 안정을 찾는 첫 번째 단계, 기억하고 애도하는 두 번째 단계, 마지막으로 외상을 통합하고 일상과 연결되는 세 번째 단계를 거쳐 회복이 이루어진다고 보았다.49 사이트에서는 이러한 단계 모델에 따라 심리치료 초기, 중기, 회복기 세 단계를 구분하였다. 심리치료 초기 단계는 심리교육, 신체이완요법, 안전한 장소 기법, 정서표현과 조절1(마음챙김), 정서표현과 조절2(감정 인식과 표현) 5개의 유닛으로 구성된다. 외상후 스트레스 반응을 이해하고 과각성 상태를 조절할 수 있는 방법들을 활용하도록 하여 피해자의 안정을 도모하는 데 초점을 둔다. 심리치료 중기도 마찬가지로 5개의 유닛으로 구성되어 있는데, 인지적 대처 배우기, 외상 노출 작업에 대한 교육, 외상 내러티브 만들기1, 외상 내러티브 만들기2(각성과 몰입 조절), 인지적 처리가 포함된다. 중기에는 본격적으로 외상 경험에 대한 노출 작업이 진행되며, 그 과정에서 드러나는 외상과 관련된 왜곡된 인지를 교정하고 처리하는 것이 중요한 이슈가 된다. 마지막 심리치료 회복기에는 건강한 관계 맺기1(자신과의 관계), 건강한 관계 맺기2(대인관계 기술) 두 개의 유닛이 포함된다. 외상 경험으로 인해 손상된 자기 신뢰, 성과 관련된 문제, 대인관계 측면들을 다룸으로써 외상 경험을 통합하고 사회적 연결을 회복하는데 중점을 둔다. 치료 단계별로 프로그램 전후 테스트가 제공되어 학습 효과를 높였으며 전반적으로 사용자 인터페이스를 고려하여 이용자들이 쉽고 편하게 정보를 찾고 습득할 수 있도록 제작되었다. 웹사이트를 통하여 성폭력 및 외상사건 피해자 및 보호자들에게 유관기관 연계 뿐 아니라 치료 제공이 가능하고 이를 기반으로 보다 나은 피해자 구제 시스템을 구축할 수 있으며 일반인들의 인식 개선 및 치료자 상담의 질적 향상을 도모할 수 있을 것이다.

결ㅔㅔ론

ㅔ성폭력은 피해자의 평생에 씻을 수 없는 상처를 남기는 중범죄이며, 이는 국가적으로 대책을 마련해야 할 중요한 사안이다. 물론 성폭력 피해자가 발생하지 않는 것이 최우선 대책이며, 이를 위하여 성범죄 행위를 차단시킬 수 있는 궁극적인 대책들이 강구되어 사전 예방이 되어야 하지만 동시에 피해자가 제2, 3의 피해를 받지 않고 빠른 시일 내에 일상생활에 복귀할 수 있도록 다양한 서비스를 제공하는 것이 필요하다. 우리나라의 경우 다른 선진국들의 성폭력 피해자 지원 정책에 비하여 성폭력 피해자 지원 체계가 부실하고 지원 대책이 미흡한 실정이다. 이러한 문제점을 보완하기 위하여 제도의 개선과 전문적인 인력 개발, 법률적, 재정적 지원이 뒷받침 되어야 하지만 동시에 피해자의 신체적, 정신적 안녕을 위한 의료 서비스 또한 강조되어야 한다. 앞서 언급하였듯이 성폭력 피해자는 다른 범죄 피해자와 달리 정신질환에 이환될 위험이 보다 높고 이로 인한 장기적인 후유증이 동반되는 경우가 많으므로 보다 효과적이면서 피해자 및 보호자가 쉽게 접근, 이용할 수 있는 서비스 제공이 중요하다. 이에 성폭력 피해자에게 효과적인 것으로 알려져 있는 TF-CBT를 온라인 기반으로 제공하면 피해자들에게 올바른 정보와 치료 기회를 부여할 수 있을 것이다. 또한 온라인 기반 치료적 접근은 오프라인 치료와 연계되어 보다 효과적인 조기 진단 및 치료, 후유증 예방에 도움을 줄 수 있고 제 2의 피해를 막을 수 있으며, 상담가에게도 치료의 질을 높일 수 있는 장이 마련될 수 있다. 향후 온라인 기반 TF-CBT가 보다 널리 성폭력 피해자들에게 도움을 줄 수 있도록 프로그램 개선 및 보급이 이루어져 효과적이고 포괄적인 치료 모델이 확립되어 하며, 성폭력뿐 아니라 기타 외상성 경험을 겪은 피해자들에게도 임상적 적용이 이루어져야 할 것이다.

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