저널

Paraphilia and paraphilic disorder is one of mental disorders making it difficult to assess and treat. Recently, a number of methods for assessing the paraphilia are being developed gradually outside south Korea. And the reliability and validity of various assessment tools are being reported. The standardization of the assessments and questionnaires was not made yet. For assessment of paraphilia that has been reported from abroad, the author comprehensively organized clinical interview, physical examination, psycho-physiological methods, self-reporting scale of sexual thoughts, fantasies and attitudes and multiple self-reporting scale of sexual interests and described the clinical significance of the assessment tools. The national standardization of both self-reported questionnaire and physical evaluations is expected to be completed later.

Evaluation;Paraphilia;Sexual offender.

Address for correspondence : Myung Ho Lim, M.D., Department of Psychology, College of Social Science, Dankook University, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea
Tel : +82-41-550-3263, Fax : +82-41-559-7852, E-mail : paperose@dku.edu

서ㅔㅔ론

ㅔ19세기말까지 성적 이상(sexual abnormality)은 '의학적인 문제'로 간주되지 않았다. 성적 이상의 초기치료 및 관심은 주로 Freud의 정신분석이론에 따른 것이다. Freud는 성적 왜곡의 원인이 정신분석적인 요인뿐만 아니라 생물학적·발달학적 요인이 복합적으로 관여한다고 보았다.1 성도착증(paraphilia) 혹은 성도착 장애(paraphilic disorder)는 '왜곡된 성적 각성'을 나타내는 생물학적·의학적 용어로서 사용되었지만,2 반면에 최근에는 '과다한 성욕이 중독적, 충동적, 강박적으로 나타나는 것'으로 보고 있다.3 DSM-III 이전에는 성적 왜곡(sexual deviation)으로 사용하였으나 DSM-III부터는 이전보다 경멸감이 적은 의미인 성도착증으로 진단명을 사용하였다.2 이후 DSM-5에서는 성도착 장애로 개명되었으며, 이는 각각 노출장애(exhibitionistic disorder), 물품음란장애(fetishistic disorder), 접촉도착장애(frotteuristic disorder), 소아성애장애(pedophilic disorder), 의상도착장애(transvestistic disorder), 관음장애(voyeristic disorder), 성적가학장애(sadism disorder), 성적피학장애(masochism disorder) 등 8개의 유형으로 나뉘었다.
ㅔDSM-5의 기준에 따르면 성도착 장애(paraphilic disorder)의 진단 기준은 첫째, 부적절한 대상이나 목표에 대해서 강렬한 성적 욕망, 상상, 행위를 반복적으로 나타내는 것이다. 이는 부적절한 성적 대상이나 목표는 인간이 아닌 존재를 성적 대상으로 하는 경우로서 동물 성애장애 혹은 물품음란장애 등이 이에 속하며, 동의하지 않은 사람을 대상으로 하는 경우로서 아동성애장애 혹은 강간 등이 이에 속하고, 자신이나 상대방이 고통이나 굴욕감을 느끼게 하는 성행위로서 성적 가학장애, 성적 피학장애 등이 이에 속한다. 둘째, 성도착 장애는 부적절한 대상이나 목표에 대해서 강렬한 성적 욕망, 상상, 행위를 적어도 6개월 이상 지속하며 이러한 성도착 문제로 인하여 심각한 기능적 고통이나 손상 및 사회적 직업적 부적응을 나타내는 경우이다.4,5 첫 번째 진단 기준은 변태성욕의 질적인 특성에 대해 기술하며, 두 번째 진단 기준은 변태성욕으로 인해 발생하는 부정적인 결과를 기술하고 있는데, DSM-5에서 성도착 장애의 진단은 첫 번째와 두 번째 기준을 모두 만족하는 경우에 내려져야 하며 성도착증은 첫 번째 진단 기준만을 만족하는 경우이다. 어떤 개인이 특정 성도착 장애의 첫 번째 진단 기준은 만족하지만 두 번째 진단기준은 만족하지 않을 수 있는데, 예를 들면 임상적으로 지극히 정상적인 사회생활을 하고 있는 양성의 성도착증을 우연히 발견한 상황일 때, 이러한 개인은 성도착증을 가지고 있다고는 할 수 있지만, 성도착 장애에 해당되지는 않는다. 즉, 성도착 장애는 자신에게 현재 고통이나 손상을 일으키는 성도착증이거나, 성적 만족이 타인에게 개인적 위해 혹은 위험을 초래한 성도착증을 말한다. 그러므로 성도착증은 성도착 장애의 진단을 위한 필요조건이지만 충분조건은 아니며, 성도착증 자체가 꼭 임상적인 중재를 필요로 하는 것은 아니다.
ㅔ성도착증 혹은 성도착 장애의 유병율은 그동안 성범죄 보고서를 통해서 간접적으로 추정되어왔다. 프랑스에서는 수감자의 14%가 성적 가해자라고 보고한 바 있으며, 1998년 한 해에 영국에서의 수감자 중에서 11%가 성적 가해력이 있었고, 미국에서는 청소년 수감자의 17%가 성적 가해자였다.6 그렇지만 성적 가해자와 성도착증은 유병율이 일치하지 않으며 법적인 문제를 나타내지 않는 성도착증이 다수 있을 것으로 추정된다.
ㅔ임상적으로 성도착증 혹은 성도착 장애에 대한 평가와 진단은 매우 어렵다. 이에 대한 검사는 매우 포괄적이고 다양한 검사들을 필요로 한다. 예를 들면, 임상면접과 질문지를 통한 성적 병력 평가, 이학적 성 호르몬 검사, 정신생리학적 성적 흥분검사 등이 포함되며 또한 성도착 장애에 동반되는 정신 장애를 검사하기 위하여 정신 상태 검사가 포함된다. 전문가에 의한 임상적 면접은 가장 신뢰도가 높은 평가방법이지만, 또한 성적 파트너로부터의 얻어지는 부수적인 정보는 자기설문지 보고의 단점을 보완할 수 있는 유용한 정보가 될 수 있다. 자기 보고평가는 성적 사고, 환상, 욕구에 대한 일차적 정보를 제공 할 수 있기 때문에 성도착 장애의 평가에서 필수적인 검사이다.
ㅔ최근 성도착 장애를 과학적으로 평가하기 위한 여러 가지 방법들이 국외에서 점차적으로 개발되고 있고, 성도착 장애에 대해서 여러 가지 평가도구의 신뢰도와 타당도에 대한 연구결과가 보고되고 있지만 아직 국내에서 이러한 평가방법이나 설문지의 표준화가 이루어진 바는 없었다. 본연구자는 그동안 국외에서 보고되었던 성도착증 혹은 성도착 장애의 평가를 위한 자가보고 설문평가도구와 다면적 평가도구들을 종합적으로 정리하고자 하였으며 평가도구에 따른 임상적인 의미를 기술하고자 하였다.
ㅔ도착증 혹은 성도착장애의 평가방법으로는 첫째, 임상면접, 둘째, 이학적 검사, 셋째, 정신 생리학적 방법, 넷째, 성적 사고, 환상, 태도에 대한 자가보고 평가척도, 다섯째, 성적 관심에 대한 다면적 자가보고 평가척도 등이 있으며 본 연구자는 이에 대해 알아보고자 한다.

임상면접

ㅔ임상면접은 성도착 장애 혹은 성적 가해자의 왜곡된 사고를 평가하는 데에 가장 유용한 방법이다.7 평가자는 임상면접에서 가해자의 병력, 범죄 연관성, 일반적 기능에 대해 광범위한 개방적 질문을 함으로써 많은 정보를 얻을 수 있다. 임상면담에서 피검자는 자신의 성적 기호나 환상, 행동에 대해서 여러 가지 구체적인 질문을 받게 된다. 일반적으로 성도착 장애 진단은 임상면접을 통하여 얻어진 피검자의 성관련 과거력을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정된다. 평가자는 임상면담에서 성도착 장애의 감별진단을 위해 피검자에게 성적 사고, 욕구, 공상, 행동 등에 대한 질문뿐만 아니라 다양한 질환의 동반가능성을 배제하기 위해서 광범위한 질문을 한다. 성적 가해자 중에서 대체적으로 반 수 이상이 성도착증을 갖고 있는 것으로 알려져 있다.5 의학적 문제로서 성도착 장애를 보면 충동 조절 장애의 형태,8 강박장애의 스펙트럼,9 성적 발달의 이상으로 볼 수도 있으며 대부분의 성도착증 역시 다른 정신 장애와의 동반 이환율이 높은 것으로 알려져 있다.10 또한 성도착증 환자들은 종종 한 가지 이상의 성도착적 행동을 갖는다. 예를 들면, 소아성애증 환자의 1/3 정도에서 노출증을 동반하고 있으며, 소아성애증 환자의 50~70%가 한 가지 이상의 성도착증을 가지고 있다.11 이렇게 다양한 정신질환과 중복된 성도착 장애의 동반은 반드시 임상적 면담을 통하여 성도착 장애를 종합적으로 평가해야함을 의미한다.
ㅔ성도착 장애의 임상면접에서 가장 많이 활용되는 것은 DSM-5 진단기준이다. 임상 혹은 조사연구에서 일반적으로 사용되는 성도착 장애의 자가보고평가 척도는 성도착 장애의 세부유형을 구분할 수 없다. 성도착 장애의 세부유형인 노출장애, 물품음란장애, 접촉도착장애, 소아성애장애, 의상도착장애, 관음장애, 성적가학장애, 성적피학장애는 반드시 전문가의 임상면담에 의한 진단으로 확인되어야 한다. 참고로 성도착 장애 유형에 대한 DSM-5 진단기준의 첫 번째 항목을 Table 1에 기술하였다.
ㅔ한편 범죄자는 법적 혹은 사회적으로 제재의 대상이 되는 자신의 성행동에 대한 질문에 대해 자주 거짓말을 한다. 성범죄자들은 자신의 진술에 대해 비밀보장이 되지 않을 경우에 정보개방을 꺼린다. 더욱이 이들은 무의식으로 자기기만을 하거나 자신을 사회적으로 바람직하게 보이기 위해서 의식적으로 노력하기도 하며 결과적으로 상당수의 성범죄자들은 아동에 대한 성적 도착 행위를 축소하거나 부인하게 된다.12 Perillo 등13은 375명의 성적가해자에 대해 DSM-IV 진단의 평가자간 신뢰도를 연구하였는데 문학박사급 임상가, 심리학자, 의사, 석사급 임상가들로 구성된 128명의 정신건강전문가들을 통해 이루어진 소아성애증 진단에서 평가자들 간에 78%의 진단일치율을 나타내었다. 그 외에 달리 분류되지 않은 성도착증 진단에서는 52%, 성적 가학증 진단에서는 33%의 진단 일치율을 나타내었다. 임상적 평가는 성적 도착장애를 진단하고 평가하는 데 가장 정확하고 유용한 방법이지만 사회적으로 바람직하게 보이려는 피험자를 평가하는 데에 어려움이 있을 수 있으며, 병적인 정도는 아니지만 경증 문제를 나타내는 성도착 증상을 평가하는 데에도 어려움이 있을 수 있다.14,15,16 이러한 임상면담의 단점을 보완하기 위해 암묵적 연관성 검사 및 외현적 연관성 검사가 개발되었다.

내재적/외현적 연관성 연구 : 임상 면접의 보완
ㅔ암묵적 연관성 검사는 암묵적 인지 및 주의 과정을 평가하는 도구로서 임상면접에 비해서 피험자가 평가자를 속이기 어렵다는 연구보고가 있었으며, 평가 신뢰도가 비교적 높은 편이었다. Hampel 등17은 65명의 소아성애자, 13명의 강간범, 40명의 대조군으로 구성된 118명의 남성을 대상으로 한 연구에서 암묵적 연관성 검사(Implicit Association Test, IAT)의 신뢰도를 α=0.67로 보고하였으며 소아성애자와 비가해자에 대한 곡선면적(area under curve, AUC)는 0.65로 보고하였다. Mokros 등18은 42명의 소아성애자, 27명의 비성적 가해자, 95명의 일반대조군을 대상으로 한 연구에서 응시 시간 평가방법과 그림에 대한 외현적 평가척도를 비교하였는데 각각 응시 시간은 α=0.79-.89, 외현적 평가는 α=0.90-.98로 신뢰도를 보고하였다. 또한 이 연구에서 소아성애자와 일반대조군의 분류 정확도는 각각 응시 시간은 AUC=0.62, 외현적 평가는 AUC=0.64, 병합사용 시에는 AUC=0.80이었다. 그러나 응시 시간과 외현적 평가를 둘 다 사용했을 때는 90.5%의 민감도를 나타냈으나 하나만 사용했을 때는 50.5%의 낮은 민감성을 나타내었다. Bachisin 등19은 35명의 소아성애자와 21명의 비성적 가해자를 대상으로 IAT, 응시 시간, 외현적 평가를 각각 비교하였는데 소아성애증의 성적 흥미를 비교한 결과에서는 IAT는 AUC=0.60, 외현적 평가는 AUC=0.73, 관찰시간 AUC=0.82로 나타났다. 또한 세 가지 검사를 모두 병합했을 때에 AUC=0.88로 매우 높은 예측성을 나타내었으며, 세 가지 방법을 병합한 검사는 가족 내 소아성애자의 평가에 특히 유용한 장점을 나타내었다.20 과거에 범죄력이 없는 성적 가해자에서 IAT와 그림연합검사(Picture Association Test, PAT)의 병합 사용은 AUC=0.97의 높은 분류정확도를 나타내었으며, 개별적으로는 IAT(AUC=0.89), PAT(AUC=0.84)로 나타났다.21
ㅔ임상면담 외에 여러 가지 방법을 병합한 평가는 더 많은 평가자와 평가시간, 그리고 평가자에 대한 개인훈련이 더욱 필요할 것이다. 단일한 평가방법으로서는 임상면담이 가장 정확한 평가 기준이 될 것이지만 외현적 연관성 평가 혹은 내재적 연관성 검사와 같은 객관적 평가도구를 함께 사용함으로서 환자가 평가를 원치 않을 때에도 성적 이상에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있을 것이다.22

이학적 검사

ㅔ성 호르몬 검사를 통하여 비정상적인 호르몬 수치를 확인할 수 있으며, 이러한 결과는 약물 치료 시에 유용한 정보를 제공한다. 기본적으로 평가하는 성호르몬 검사는 테스토스테론, 여포 자극 호르몬, 황체 형성 호르몬, 에스트라디올, 프로락틴, 프로게스테론 등이다.23,24 이중에서 테스토스테론 등의 호르몬은 성 범죄자들의 재범율을 예측하는데 유용하지만,25 그렇지만 성호르몬이 성도착 장애와 양적인 일치를 나타내는 것은 아니다.26
ㅔ생식샘자극호르몬 방출 호르몬(Gonadotropin-releasing hormone, GnRH) 유사체 투여 시에는 반드시 이학적 신체검사, 화학검사, 뇨검사, 심전도, 황체호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 검사, 골밀도검사 등이 시행되어야한다.27 세계 사회생물정신의학회의 지침서에서도 3~6개월마다 혈압, 체중, 혈액세포검사, 당, 지질, 칼슘, 인 검사를 시행하도록 권장하고 있으며 50세 이상의 환자에서 2년마다 골밀도검사를 그리고 수시로 테스토스테론 검사를 받을 것을 추천하고 있다.28

뇌영상 연구
ㅔ성도착 장애 혹은 성범죄자에 대한 영상연구들은 2000년대 이후 증례연구, 소규모 환자대조군 연구 등이 일부에서 보고되었다. 성도착 장애와 fMRI/PET 등의 뇌영상 연관성 연구는 주로 시각적 자극과 관련이 있는 하측 우전두엽 피질, 하측 측두엽피질, 좌측 전대상회, 우측 섬엽 등의 이상소견을 나타내었다.29,30,31 최근 Schiffer 등32은 11명의 소아 성애증과 동성애자를 대조군으로 하는 fMRI 연구에서 성적 중립자극에서는 양군 모두 후두-측두엽과 전전두엽의 활성화를 공통적으로 나타내었으나, 소아에 대한 성적자극에서는 소아성애장애에서 시상, 담창구, 선조체에서 특징적인 활성화가 나타났다고 보고하였다.
ㅔ그렇지만 이러한 결과들은 정신병질자, 반사회적 인격 장애 혹은 폭력적인 정신병에서 나타나는 이상소견인 전전두엽 피질, 해마관련 부위, 대상회, 기저핵, 편도 등과 상당부위가 중복되는 결과이며,33 또한 강박증의 병태생리에서 제시되는 보상회로인 피질-선조체-시상-피질 회로와도 유사한 뇌부위이기도 하다.11 그러므로 아직까지의 연구결과로는 뇌영상 연구결과가 성도착 장애 혹은 소아 성애증의 진단적 표지를 찾아내지는 못했다고 보여진다.

정신 생리학적 방법

팔로메트리(Phallometry) 혹은 음경체적 변동검사(Plethysmography, PTG)
ㅔ팔로메트리 혹은 음경체적 변동검사는(Plethysmography, PTG)는 폭력성 등의 자극에 대한 반응으로 변화된 음경의 길이/크기를 측정한다. 팔로메트리 측정법을 통해서 평가된 아동에 대한 성적 흥분은 소아 성애장애/청소년 성애장애를 평가하는데 유용하게 사용된다.34,35,36 아동에 대한 성적 흥분은 아동 성범죄자와 다른 범죄자들을 구분할 수 있는 요인이며, 아동에 대한 성적 흥분은 성범죄자들 사이에서 성범죄성의 강력한 예측요인 중 하나이다.37 Seto 등38,39과 Harris 등40,41은 강간범이 신체적 폭력이나 고통보다는 강제성에 의해 성적으로 흥분한다고 보고하였는데, 최근에 팔로메트리를 이용하여 성적 강제와 폭력성에 대한 상대적 반응으로 강간범들을 구분해내는 연구들이 있었다.42
ㅔ팔로메트리 연구는 주로 소아 성애증, 강간 성애증 그리고 성적 가학증에 중점을 두고 있으며 이는 어린이 성추행범과 강간범은 임상적으로 가장 많이 볼 수 있는 성범죄 유형이기 때문이다.7 Marshall과 Fernandez는43 성노출증에 대한 10개의 팔로메트리 연구들을 검토했는데 오직 1개의 연구결과에서 팔로메트리가 성기노출에 대한 선호를 나타내었다고 보고하였다. 그러나 다른 연구들은 남성 성노출증과 다른 남성집단 간의 차이점을 보고하였다.44 그 외에도 성적 가학증, 성적 피학증에 대한 팔로메트릭 검사의 유용함을 지지하는 개별적 연구들이 있었다.45,46 팔로메트리 검사는 비교적 효과적이지만 비용이 비싸고, 피검자들이 검사절차를 싫어하며 검사도구가 많지 않아서 일반적으로 접근하기 어렵다는 단점이 있다. 미국 사회안전부(the Safer Society) 조사에 따르면, 성범죄자 프로그램에서 팔로메트리는 소수에서 사용되었는데 330개의 성범죄자 커뮤니티 치료프로그램 중 28%, 성인 남성들에게 제공되는 85개의 성범죄자 주거 프로그램 중 36%에서만 팔로메트리 검사를 사용했다.47 성범죄자의 커뮤니티 치료프로그램에서는 응시 시간이 팔로메트리 검사보다 더 일반적으로 사용되었으며,48,49 반면에 성범죄자의 주거 치료프로그램에서는 팔로메트리 검사가 더 일반적으로 사용되었다.38

응시 시간(Viewing time)
ㅔ응시 시간 측정법은 피검자에게 자극적인 사진을 쳐다보도록 하지만 응시하는 시간이 기록된다는 사실을 알려주지 않는다.7 이렇게 비밀스럽게 측정된 응시 시간은 피검자의 성적 기호와 연관성을 나타내었으며 음경체적변동검사와도 연관성을 나타내었다.50 기본적인 응시 시간의 측정절차는 피검자에게 남자아동, 여자아동, 성인남성, 성인여성 사진을 연속적으로 보여준 후에 각 사진에 대한 선호도를 평가하도록 한다. 응시 시간에 사용되는 자극은 평상복을 입은 사진, 수영복처럼 옷을 반만 입고 신체 일부를 노출한 사진 혹은 누드사진 등이다.40,51,52,53,54 응시 시간 측정에서 가장 중요한 점은 피검자가 인물사진에 대한 선호도를 평가할 때에 독립적으로 인물사진을 평가하는 데 소요되는 응시 시간이 컴퓨터 등을 이용하여 은밀하게 측정되고 있다는 것을 피검자가 알지 못하도록 하는 것이다. 그러므로 응시 시간 측정의 단점은 피검자가 검사 상의 원리를 알게 되면 쉽게 검사결과를 왜곡할 수 있다는 것이다.
ㅔHarris 등42은 아동 성범죄자들에서 성인사진과 아동사진의 응시 시간에서 유의한 차이가 나타났다고 보고하였다. Abel 등55도 응시 시간과 성적 기호에 대한 자기보고검사를 동시에 적용하였을 때에 아동 성범죄자를 변별할 수 있었다고 보고하였다. 그러나 Smith와 Fischer56는 응시 시간과 아벨 성적 기호평가도구를 사용하였지만 청소년범죄자와 일반인을 변별하지 못하였다고 보고하였다. 그러나 소아 성애증과 청소년 성애호증 외에 다른 성 도착증을 평가할 수 있는 응시 시간 연구결과는 보고되지 않았다. 이러한 질환에 대한 응시 시간 검사의 예측타당도에 대해서 좀 더 연구가 필요하며, 한편으로 최근 응시 시간점수가 성재범율을 예측한다는 연구결과가 있었다.57,58

성적 사고, 환상, 태도에 대한자가보고 평가척도

ㅔ평가 당시에 피험자가 의뢰된 목적이나 배경에 따라서 자가보고 평가의 유용성은 크게 달라질 수 있다.7 법정평가에서 피검자는 자신의 성적 문제 혹은 아동에 대한 성적 충동과 환상 등을 평가자에게 솔직하게 보고하지 않으며 방어적인 태도를 취한다. 법정 장면에서 평가자들은 범죄자의 이전 평가 보고서 및 과거 범죄 기록에 대한 부가적인 정보 등을 비교적 쉽게 얻을 수 있다. 반면에 비법정 장면에서 평가자는 피검자에 대한 부가적인 정보를 갖고 있지 않으며 주로 자기보고 평가나 면담을 통해서 과거력과 임상적 정보를 수집하게 되고, 피검자는 대체적으로 자신의 성적 기호나 문제에 대해 솔직하게 보고하는 편이다.7
ㅔ피검자의 성적 기호나 행위 등에 대한 개방성을 높일 수 있는 하나의 방법은 자가보고 설문지를 사용하는 것이다. Koss와 Gidycz의 연구59에 따르면, 임상면담보다 자기보고 설문지에서 응답자가 자신의 강제적인 성행위를 더 많이 보고하였다. 또한 자기보고 설문지를 사용할 경우에 얻을 수 있는 장점은 임상가가 흔히 잊어버리거나 질문하지 않고 넘어갈 수 있는 피검자의 비전형적인 성적 기호에 관한 정보들을 빠짐없이 검토할 수 있다는 점이다.

강간 척도(Bumby MOLEST scale)60
ㅔBumby의 MOLEST척도는 소아 성범죄자의 인지왜곡을 평가하기 위해서 개발되었다. 25명의 강간범, 20명의 일반범죄자, 44명의 소아 성범죄자에 대한 Bumby 등의 연구에서 MOLEST척도는 소아 성범죄자들을 다른 범죄자들과 구분할 수 있는 높은 신뢰도를 나타내었는데, 내적 일관성은 α=.97이었으며,51 구성 타당도는 소아성애증을 평가한 다른 척도들에서 RAPE 척도와는 0.68, 소아우울척도(Children's Depression Inventory, CDI) 척도와는 0.44의 상관을 나타내었고 강간범을 평가한 다른 척도들에서 RAPE 척도와는 0.72, CDI 척도와는 0.35의 상관을 나타내었다.61 Pervan과 Hunter 등62도 64명의 소아성범죄자, 36명의 강간범, 25명의 일반범죄자를 대상으로 한 연구에서 MOLEST척도가 소아 성범죄자에서 유의하게 높았다고 보고하였다. 강간척도는 '강간을 지지하는 신념'들을 측정하고, 38개의 항목으로 구성되며 '강하게 동의함'에서 '강하게 부정함'까지 4점 척도로 평가된다. 총점은 36점에서 144점의 범위에 이르며, 높은 점수는 강간을 지지하는 신념을 더 강하게 혹은 더 자주 가지고 있음을 의미한다. 국내에서 번안되어 임상에서 쓰고 있으나 아직 표준화하지 못하였다.

아벨 성 인지척도(Abel and becker cognition scale, ABCS)63
ㅔABCS는 성범죄자들의 인지왜곡을 평가하기 위해서 Abel 등에 의해서 처음 개발되었다. 29개의 항목으로 구성되어 있으며 아동에 대해 성범죄를 저지른 성인의 인지왜곡을 평가한다. 각 항목은 5점 척도로 '강하게 동의함'에서 '강하게 부정함'으로 되어 있으며 낮은 총점은 인지왜곡이 심한 정도를 의미한다. 소아 성범죄자들은 소아에 대한 성추행 혹은 성폭행에 대해서 강간범이나 일반인들에 비해 왜곡된 인지를 갖고 있는 것으로 보고되었다. ABCS는 아직 국내에서 표준화되어 있지 않다.

윌슨 성적 환상 질문지(Wilson Sex FantasyQuestionnaire ; Wilson, WSFQ)64
ㅔ이 척도는 성적 환상을 자기보고식으로 측정하는 질문지로, 임상 혹은 연구 상황에서 성적 욕구, 성적 선호, 성적 행위를 양적으로 평가한다. 국내에서 임상적으로 가장 많이 사용되는 자가보고 척도 중에 하나이다. 이 질문지는 총 40개의 문항들로 구성되며, 리커트 4점 척도로서 0점은 '전혀 없었다', 5점은 '규칙적으로 있었다' 등이다. 각각 10문항씩 4개의 세부요인으로 나누어진다. WSFQ의 4요인은 첫째, 시험적(Exploratory) 요인(예 : 집단섹스, 성적 난잡, 짝-스와핑 등), 친밀한(Intimate) 요인(예 : 열정적 키스, 구강섹스, 자위, 야외 섹스 등), 비인간적(Impersonal) 요인(예 : 낯선 사람과의 섹스, 친밀한 성행위를 하는 타인들을 지켜보는 것, 물품도착증, 음란한 그림을 보는 것), 가학피학적(Sadomasochistic) 요인(예 : 채찍질 혹은 엉덩이 때리기, 강제적 섹스를 당하는 것) 등이다. 남성 대상자에서 다면적 평가를 통해 우수한 신뢰도를 보고하였으며65 40문항의 총점은 총체적인 성 욕동(drive)를 반영할 수 있다.66 WSFQ는 국내에서 번안되어 임상적으로는 성도착 장애에서 가장 많이 사용되고 있는 자가설문평가도구이나 아직 국내에서 표준화되어 있지 않은 실정이다.

강간통념 척도(Burt rape myth scale)67
ㅔ성인 여성의 강간에 대한 왜곡된 신념을 평가하기 위하여 Burt에 의해서 개발되었다. 강간에 대한 정당화와 희생자에 대한 비난과 연관된 11개의 항목으로 구성되었으며, 각 항목은 '강하게 동의한다'에서 강하게 부정한다'까지 7점 척도로 되어있다. 후속연구에서 성인여성에 대해 성적으로 공격적인 남성은 일반 폭력범죄자나 일반인들에 비해 강간에 대한 왜곡된 신념이 유의하게 높은 것으로 나타났다.
ㅔ강간통념척도는 국내에서 이석재68가 수정 보완하였는데 Burt의 강간통념척도 중에서 8문항이 이석재의 강간통념척도에 포함되었다. 국내에서 사용되는 강간통념척도는 전체 20문항으로 구성되어 있으며 매우 부정(1점)'으로부터 '매우 긍정(9점)'까지 9점 척도로 되어 있다. 점수 범위는 총점 20점에서 180점까지이다. 6개의 하위요인으로 구성되었으며 피해자의 성경험, 여성의 행동에 대한 오해, 성폭행 피해의 책임귀인, 피해자의 경솔, 피해자의 강간 정당화, 그리고 피해자의 음란성과 출신배경 등이다. 이석재와 최상진69은 척도에 대한 요인 분석을 통해 성폭행 피해의 책임귀인, 피해자의 성경험, 음란성과 강간에 대한 허위조작, 이성 행동에 대한 오해의 네 가지 요인으로 구성되어 있음을 보고하였다. 이석재의 연구에서 보고된 내적 일치도는 .91이었다. 강간통념 척도는 강간에 대해 남성들이 가지고 있는 그릇된 통념(myth)이 피해자를 강간하는 데 영향을 주는 결정적 요인들 가운데 하나로 본다. 남성이 가지고 있는 강간통념은 여성에 대한 성폭행을 당연시하거나 성폭행의 가능성을 높일 뿐만 아니라, 성폭행의 피해자가 원만한 사회성과 적응성을 키우는데 장애요인이 된다. 이러한 통념들을 많이 가지고 있는 사람일수록 대인관계에서 폭력을 수용하는 경향을 보이며, 실생활에서 여성의 성역할과 행동특성에 대해서 고정관념적인 사고를 하는 사람일수록 강간통념을 많이 가지고 있다는 것이라고 볼 수 있다. 또한 성역할 척도에서 남성성이 높은 사람일수록 강간통념을 더 많이 수용하였는데, 이는 남성과 여성의 성격특성에 대한 사회문화적인 고정관념이 강간통념과 밀접한 관계가 있음을 보여준다. 또한 강간통념을 수용하는 사람일수록 성행동과 성폭행을 하는 빈도가 높다. 특히 하위강간통념 요인 가운데, 피해자의 성경험, 여성의 행동에 대한 오해, 성폭행 피해 책임귀인 및 피해자의 음란성과 출신배경에 대해 그릇된 통념을 가지고 있을수록 성행동과 성폭행의 경험이 많은 것으로 보고된다.59

성 사용 대응척도(Coping using sex inventory, CUSI)70
ㅔ성 사용 대응척도는 스트레스 사건이 있을 때에 어떠한 성적 활동으로 대처하는 지를 평가하며 4개의 성적 활동(성적 환상, 자위, 포르노그래피, 성인 혹은 아동과의 동의한 혹은 동의하지 않은 강제적인 성행위 등)과 3개의 주제요인(동의 지향적 성적 대응요인, 강간 지향적 성적 대응요인, 성추행 지향적 성적대응요인)들로 구성되어 있다. 동의 지향적 성적대응요인척도는 5~25점으로 평가되며 동의한 성인과의 섹스를 상상한다'등의 항목을 포함한다. 강간 지향적 성적 대응요인은 6~30점으로 평가되며 '과격한 포르노그래피를 이용한다'등의 항목을 포함한다. 성추행 지향적 성적대응요인은 4~20점으로 평가되며 '아동과 섹스한다'등과 같은 항목을 포함한다. Cortoni와 marshall에 의한 Cronbach alpha값은 0.85~0.88이었으며 요인분석에서 3가지 주제요인들은 각각 0.64 이상의 요인부하값(factor loading)을 나타내었다. CUSI는 아직 국내에서 표준화되어 있지 않다.

여성에 대한 적대감척도(Hostility toward women scale)71
ㅔ여성에 대한 적대감 척도는 남성이 여성과의 성적 관계에서 보이는 부정적 태도 및 신념을 측정한다. 이 척도에서 높은 점수를 보이는 남성은 전통적인 성역할에 대한 신념을 가지고 있으며, 여성이 강간에 대한 책임이 있다는 잘못된 통념을 가지고 있다는 것을 의미한다. 초기에는 '강하게 긍정'에서 '강하게 부정'까지 4점 척도로 개발되었으나, 이후 채점 방식은 '그렇다/아니다'로 바뀌었으며, 30개의 문항으로 구성되었다. 개발자의 연구에서 보고된 내적 일치도는 .80이었다. Lonsway와 Fitzgerald72는 여성에 대한 적대감태도척도를 10문항으로 간소화한 단축형 척도를 제안하였다.

성중독 선별척도(Sex addiction screening test, SAST)
ㅔSAST는 성중독의 선별을 위해서 Carnes 등73,74에 의해서 개발된 척도이며 성중독증 환자가 스스로 증상을 평가하는 자기평가척도이다. 20문항으로 구성되어 있으며 예, 아니오로 대답하도록 되어있고 13점 이상이면 성중독으로 추정할 수 있다. SAST는 성중독의 선별에서 매우 유용하게 사용되고 있으며 국내에서도 번안되어 사용되고 있으나 아직 표준화되어 있지 않다.

성적 기호 카드분류 질문지(Sexual interest cardsort questionnaire, SICQ)75
ㅔSICQ는 성도착 행동을 묘사한 75개 문항으로 구성되어 있으며, 각각의 문항에 대해 성적 기호의 정도를 7점 척도로 응답한다. 초기의 SICQ는 필기구를 사용하여 응답하는 대신에 카드 세트를 사용하여 반응하는 형태로 개발되었기 때문에 카드분류(cardsort)라는 이름을 가지게 되었다. Holland 등은 임상가에 의해 진단된 성범죄자 371명과 SICQ의 결과가 유의한 상관을 갖는다고 보고하였다. Law 등76은 SICQ가 남자 아동을 대상으로 한 성범죄자와 여자 아동을 대상으로 한 성범죄자를 잘 변별할 수 있다고 보고하였다.
ㅔ비록 Clarke Sex History Questionnaire와 the Multiphasic Sex Inventory에 거짓반응을 탐지하기 위한 타당도 척도가 포함되어 있지만, 질문지 방식은 임상면담과 마찬가지로 자가보고 편향(self-report biases)에 취약할 수밖에 없다. 이들 질문지들에 대한 심리측정 속성에 관한 연구들이 발표되었지만, 예측 타당도와 관련된 연구는 없는 실정이며, 또 임상장면에서 사용되는 다른 많은 질문지들의 타당도가 실증적으로 검증되지 않은 상태이다. 이러한 자가보고 평가의 근본적인 한계로 인해 다른 대안적 방법을 사용하는 다양한 평가법이 개발되었다.

성적 관심에 대한 다면적 자가보고 평가척도

발달, 성, 공격성 다면척도(The multidimensionalinventory of development, sex, and aggression,MIDSA)77,78
ㅔMIDSA는 성적 행동 문제를 보이는 성인들을 대상으로 시행하는 컴퓨터화된 자기보고검사이다.79,80 MIDSA는 53개의 하위요인으로 이루어져 있으며, 특별한 삶의 경험, 주관적인 감정 상태, 성적 환상, 태도, 행동성향과 인지 등에 관한 포괄적인 질문들을 포함하고 있다. MIDSA는 초기버전인 The Multidimensional Assessment of Sexual Aggression81 척도 이후 지속적인 신뢰도 연구가 이루어졌다.82,83,84 이후 성인 성범죄자들을 대상으로 한 연구에서 14개 영역에 걸친 모든 척도들의 내적 일관성은 0.65를 초과하였고 대부분의 척도들은 0.85~0.95 사이의 계수를 나타내었으며 모든 척도들에서 0.75정도의 재검사 신뢰도 계수를 나타냈다. MIDSA는 3개의 집단을 통한 표준화 검사를 통해 척도의 내적 합치도 및 구성 타당도를 입증하였고, 성범죄자 치료자들이 현장에서 유용하게 사용할 수 있도록 컴퓨터 버전을 출시하였다.
ㅔMIDSA는 국내에서 윤정숙과 Knight85에 의해 표준화가 수행되었으며, 성범죄자 집단을 대상으로 하였을 때 대부분의 척도에서 0.70 이상의 신뢰도를 나타내었다. 크게 3개의 영역으로 구성된다. 첫째, 성적 동기, 공격성 관련 태도, 성적 공격 행동을 지속하게 하는 신념 및 태도, 성 경험, 음란물 경험, 범죄 기록, 범행 계획(기본 영역). 둘째, 응답자의 보호자에 대한 경험, 성장과정에서 성적, 신체적 학대, 간접 폭력 경험, 가족 및 자녀 양육 경험(발달사 영역). 셋째, 학교나 직장에서의 생활 경험, 대인관계 및 사회성, 약물복용이나 범죄 행동과 같은 반사회적 행동(사회적 및 반사회적 행동 영역) 등이다. MIDSA는 컴퓨터화된 평가 도구이므로 피검자들의 타당하지 않은 반응 경향성을 포착해냄에 있어서 지필 검사 도구보다 우수하다. 예를 들면, 응답자가 질문내용을 읽지 않고 반응했을 경우 다시 읽기를 유도하는 안내문이 뜨게 되며, 무응답이나 지나치게 빠른 응답이 반복되는 경우 검사가 중지된다. 범죄유발요인에 집중되어 있는 다른 도구와 달리 어린 시절, 청소년기, 성인기의 발달사를 이해하기 위해 양육자와의 관계 및 가정환경에 대한 구체적인 사항을 질문하고 있으며 피 평가자의 성적 공격 행동의 기전을 보다 포괄적으로 이해할 수 있게 구성되어 있다. 각 척도의 결과는 평균이 50점이고 표준편차가 10점인 T점수 분포를 사용하여 응답자의 점수가 임상적으로 얼마나 유의한지 판단할 수 있게 하고 있다.74

다면 성척도(The multiphasic sex inventory, MSI)86
ㅔMSI는 성 범죄자들에게 흔히 사용되는 300문항의 참/거짓 테스트이다. MSI는 소아 성애증, 강압적인 성관계, 노출증, 물품음란증, 가학/피학증을 포함한 다양한 성도착증에 대한 관심을 측정하는 20개의 하위점수를 산출하며,87 이러한 하위척도들은 성범죄자들의 유형을 구별할 수 있다. Craig 등은88 특정 하위요인들(성적이상요소, 성적 강박관념, 성적/사회적 선망, 성기능 장애)이 재범율을 예측할 수 있다고 보고했다. 개정판인 MSI-Ⅱ는 총 560개 문항의 6개 소척도로 구성되어 있으며, 예/아니오 형식으로 응답한다.89
ㅔ국내에 번안된 MSI척도는 6개의 소척도로 구성되었으며 첫째, 타당도 척도는 사회적/성적 바람직성(desirability), 성적 강박, 거짓말 등을 평가한다. 둘째, 책임성 척도는 인지 왜곡과 미성숙, 정당화(justification), 치료에 대한 태도 등을 측정하며, 셋째, 성적 일탈성 척도는 소아 치한, 강간, 노출증 등을 측정한다. 넷째, 성도착증 척도는 물품 음란증, 관음증, 가학 피학증, 음란전화 등을 측정하며 다섯째, 성 기능 장애와 여섯째, 성 지식과 신념을 각각 측정한다. MSI는 외국에서 MIDSA와 함께 가장 널리 사용되고 있는 다면적 자가보고평가척도이나 아직 국내에 표준화되어 있지 않다. 다면적 자가보고평가척도는 일반적인 자가평가설문지에 비해 많은 설문문항으로 많은 시간과 비용이 필요하지만 범죄자 평가의 신뢰도가 높아서 점차 그 사용이 확장되고 있는 추세이다.

클락 성병력 설문지(Clarke sex history questionnaire,SHQ)
ㅔSHQ-R는 1977년에 임상적으로 비정상적인 행동을 구분하기 위해 캐나다의 중독 및 정신건강센터에서 225문항, 24개의 세부척도로 개발하였으나, 이후 2002년에 508개의 문항, 23개의 세부척도들로 수정·보완하였다. 주로 남성의 성적 병력과 개인적인 병력을 측정하며 남성성의 여러 가지 영역을 평가한다.90 첫째, 소아청소년기 성적 경험으로 소아청소년기의 성적경험과 성학대를 평가하며, 둘째, 성기능장애로 발기부전, 성중독, 사정지연과 같은 성기능부전을 평가하며, 셋째, 성인 연령/성별 성적 발산수단(outlet)으로 성인, 아동청소년과의 다양한 성적 활동의 빈도를 평가하는 7개의 척도를 포함하고, 넷째, 성적환상 및 포르노그래피로 여성과 남성을 포함하는 성적환상과 포르노그래피에 대한 3개의 척도를 포함하며, 다섯째, 의상도착증, 물품애호증, 여성 성정체성으로 의상도착, 물품애호, 여성 젠더에 대한 개인적 경험을 평가하는 3개의 척도를 포함하고, 여섯째, 복장장애로 관음증, 노출증, 음란전화, 마찰도착증/접촉증, 성적 공격 등을 평가하는 6개의 척도를 포함하여 다양한 영역들에 관한 총 23개의 척도들로 구성되어 있다. 또한 타당도 척도로는 거짓말 척도와 희귀성 척도가 포함되어 있다.91 아직 SHQ-R는 국내에 표준화되어 있지 않다.

브렛포드 성병력 척도(Bradford sexual history inventory, BSHI)92
ㅔBSHI는 9개의 카테고리로 분류되어 있는 81개의 문항들로 구성되어있으며 개인의 성적 활동을 측정한다. BSHI는 일상에서 성적인 영상이나 화보