저널

Objective : This study aimed to investigate differences in demographic, clinical characteristics, and quality of life between panic-disorder patients with generalized anxiety disorder (PD+GAD) and without generalized anxiety disorder (PD-GAD).

Methods : We examined data from 218 patients diagnosed with PD+GAD (150 patients) and PD-GAD (68patients). The following instruments were applied: Stress coping strategies, Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI), Panic Disorder Severity Scale (PDSS), Anxiety Sensitivity Index-Revised (ASI-R), Albany Panic and Phobia Questionnaire (APPQ), NEO-neuroticism(NEO-N), Short Form health survey-36 (SF-36).

Results : Compared to the PD-GAD group, the PD+GAD group had higher scores in emotion-focused coping strategies and clinical severity, such as BDI, BAI, PDSS, ASI, APPQ, and neuroticism. The PD+GAD group showed lower scores in most scales in SF-36 status than PD-GAD group.

Conclusions : This study shows that PD+GAD patients are different from PD-GAD patients in coping strategies, clinical severity and quality of life. It emphasizes the need of personalized therapy in clinical approach among patients with PD+GAD.

Panic disorder;Generalized anxiety disorder;Stress coping strategies;Clinical characteristics;Quality of life.

Address for correspondence : Tai-Kiu Choi, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang, Seongnam 13496, Korea
Tel : +82-31-780-5874, Fax : +82-31-780-5583, E-mail : ctk7089@hanmail.net

서ㅔㅔ론

ㅔ공황장애는 공황발작의 반복과 지속적으로 다시 공황발작이 올 것에 대한 걱정을 주요 증상으로 하는 질환이다. 공황장애는 만성적인 경과로 진행되는 특징뿐만 아니라 사회적 기능 및 건강에 있어서도 악영향을 미친다고 알려져 있다.1
ㅔ공황장애는 단독으로 진단 되는 경우보다 다른 정신과적 동반질환을 동반하는 경우가 더 많으며2 범불안장애가 주요한 정신과적 동반질환이다. Brown 등3의 연구에 따르면 공황장애에서 범불안장애 유병률은 16%으로 주요우울장애 다음으로 유병률이 높은 것으로 나타났으며 Staecevic 등4의 연구에서도 공황장애에서 범불안장애 높은 비율로 공존 비율이 높았다.
ㅔ범불안장애는 여러 사건과 행동에 대해 지나치고 조절할 수 없는 걱정을 주요 증상으로 하는 질환으로 흔히 신체적 증상을 동반한다.5 범불안장애는 평생 유병률이 5%에 달하는 흔한 질환5이며 신체적인 증상으로 나타나는 경우가 많아 증상과 구분하기 힘들어 진단이 어렵다.6
ㅔ공황장애가 다른 불안장애를 공존하게 되는 이유를 여러 측면에서 추측해 볼 수있다. 우선 공황장애의 여러 임상양상들이 다른 불안장애의 진단기준을 충족시키기에 공황장애 진단만으로도 다른 불안장애와 공존가능성이 높아진다.7,8 유전적인 측면에서는 불안에 기여하고 불안장애 취약성과 관련 된 '불안유전자(Anxiety genes)'에 대해 연구되고 있다.9 그 중 5-HTTLPR(serotonin-transporter-linked polymorphic region)과 같은 세로토닌 관련 유전자는 공황장애에 영향을 미칠 뿐만 아니라10 범불안장애와도 관련이 있다.11 또한 모노아민 산화효소 A 관련 유전자가 불안장애 중에서도 공황발작에 관련된 영역과 범불안장애와 관련이 있다고 알려져 있다.12
ㅔ기존 연구에 따르면 공황장애에 대해 2년간 추적관찰을 한 결과 정신과적 공존질환이 있는 경우, 정신과적 공존질환이 없는 경우보다 더 심한 공항장애 증상과 사회적 기능 저하를 보였다.13 또한 정신과적 동반 질환 숫자가 많을수록 증상의 심각도와 기능적 저하의 정도가 더 높은 것으로 나타났다.14 그러므로 공황장애에 있어서 정신과적 동반질환의 심각성에 대해 고려해야 한다.
ㅔ하지만 공황장애에서 공존질환에 대한 연구는 질환 비특이적이거나 우울증에 대한 연구가 대다수이다.15 공황장애에 있어 범불안장애 역시 중요한 정신과적 동반질환이므로 이에 대한 연구가 필요하다. 따라서, 본 연구에서는 공황장애에서 범불안장애가 동반된 군(PD+GAD)과 동반되지 않은 군(PD-GAD)을 구분하고 이들간의 사회 인구학적 및 임상적 특징을 비교해 보고자 한다.

대상 및 방법

연구대상
ㅔ본 연구는 횡단적 연구로 2013년 7월부터 2016년 8월까지 분당차병원 정신건강의학과 외래에 방문하여 공황장애로 진단받고 연구에 동의한 18세 이상 70세 이하의 모든 환자를 대상으로 조사하였다. 정신건강의학과 전문의의 구조화된 임상 면담도구(Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, fourth edition, SCID DSM-IV)16에 의해 공황장애와 범불안장애를 진단하였다. 이와 같은 기준에 부합하는 총 379명의 환자 중 조현병, 조울증, 물질 관련 장애, 지적 장애, 그리고 현재 혹은 과거에 심각한 내과적, 신경과적 질환의 병력이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였으며 설문을 완전하게 작성하지 않은 참여자를 제외한 후 218명의 환자 군을 대상으로 분석하였다. 이 중 범불안장애를 동반한 공황장애 환자 군은 150명이었으며 범불안장애를 동반하지 않은 공황장애 환자 군은 68명이었다. 모든 연구의 과정은 분당차병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며, 모든 대상자들로부터 연구 참여에 대한 동의서를 받았다.

평ㅔ가
ㅔ사회인구학적 특성으로는 나이, 결혼 유무, 수입, 교육 수준 등을 비교하였고, 임상적 척도에 대해서는 스트레스 대처전략(Stress coping strategies), 벡 우울척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI), 벡 불안척도(Beck Anxiety Inventory, 이하 BAI) 공황장애 심각도 척도(Panic Disorder Severity Scale, 이하 PDSS), 불안 민감도 척도(Anxiety Sensitivity Index-Revised, 이하 ASI-R), 알바니 공황 공포 질문지(Albany Panic and Phobia Questionnaire, 이하 APPQ), NEO 성격차원검사-신경증(NEO-neuroticism, 이하 NEO-N), Short Form health survey-36(이하 SF-36)을 평가도구로 사용하였다.
ㅔ모든 참여자들은 Generalized Anxiety Disorder 7-item scale(이하 GAD-7)을 수행하였다. GAD-7은 범불안장애를 선별하고 그 심각도를 평가하기 위한 도구로 총 7문항으로 구성되어 있다.17 각 문항은 최근 2주간 경험한 증상에 대해 0~3점 까지 선택하여 답하도록 되어 있으며 질문지 끝부분에 이로 인해 발생한 문제가 얼마나 일상 생활에 불편함을 주었는지를 선택할 수 있도록 되어있다. 한국판 GAD-7에서 내적 일치도는 0.915 이었고, 민감도와 특이도는 각각 0.89, 0.82로 외국 연구와 동일한 수준에서 보고되었다.18
ㅔFolkman과 Lazarus 등이 개발한 스트레스 대처전략 설문지는 스트레스 대처방식을 크게 문제 중심과 감정 중심 대처전략으로 분류하였고, 총 62문항에 대하여 각 1~4점까지 표시하도록 하였다.19 하위 항목으로 직면(confrontation), 거리감 두기(distancing), 자기 조절(self-control), 사회적 도움 요청(seeking social support), 책임 수용(accepting responsibility), 도피-회피(escape-avoidance), 계획된 문제해결(planned problem solving) 그리고 긍정적 재해석(positive reappraisal)과 같이 총 8가지로 구성되어 있다.20 BDI는 Beck 등에 의해 개발된 우울증상의 심각도를 평가하기 위한 자가 보고형 설문지이다. 21개의 문항으로 0~3점까지의 척도로 측정되어 총점을 기준으로 평가한다.21 한국판 BDI-II에서 내적 일치도는 0.84로 보고되었다.22 BAI는 Beck 등에 의해 개발된 불안증상의 심각도를 평가하기 위한 자가 보고형 설문지이다. 21개의 문항으로 0~3점까지 척도로 측정되어 총점을 기준으로 평가한다.23 PDSS는 공황발작과 관련된 증상의 경험 빈도 및 예기 불안, 회피 등의 관련 증상의 심각도 측정을 위해, 0~4점에 해당하는 척도를 가진 7가지의 문항으로 구성되어 있다.24 한국형 PDSS 검사의 내적 일치도는 0.88로 보고되었다.25 ASI-R은 불안 관련 감각에 대한 민감도를 측정하였다. ASI-R은 36개의 문항으로 구성되어 있으며, 4개의 부 척도인 호흡기계 증상에 대한 두려움(Fear of respiratory symptoms), 공적 상황에서 관찰되는 불안 반응(Publicly observable anxiety reactions), 심혈관계 증상에 대한 두려움(Fear of cardiovascular symptoms), 인지 통제 장애에 대한 두려움(Fear of cognitive dyscontrol)으로 이루어져 있다.26 한국형 ASI-R의 내적 일치도는 0.93으로 보고되었다.27 APPQ 또한 공황 관련 증상의 정도를 측정하기 위한 것이나, 조금 더 구체적인 문항 27가지로 구성되어 있으며, 상황형 광장공포증(Situational agoraphobia), 사회 공포증(Social phobia), 자극감응 회피(Interoceptive avoidance)의 하위 척도로 구성되어 있다.28 한국형 APPQ의 내적 일치도는 0.95로 보고되었다.29 NEO-N를 이용하여 하위항목인 신경증 척도와 외향성 척도를 측정하였다.30 이 환자들의 삶의 질 평가를 위해서 SF-36을 사용하였다.31 이는 신체적 기능(physical functioning), 신체적 건강 문제에 의한 역할 제한(role limitations due to physical health), 정서적 문제에 의한 역할 제한(role limitations due to emotional problems), 에너지/피로(energy/fatigue), 감정적 웰빙(emotional well being), 사회적 기능(social functioning), 신체적 통증(bodily pain), 전반적 건강상태(general health)의 삶의 질 관련 항목 척도로 구성되어 있다.

통계 분석
ㅔ본 연구에서는 범불안장애가 동반 군과 비 동반 군 사이에 사회 인구학적 특성에 대해서는 independent t test 및 χ² test (chi-square, 카이제곱)로 비교하였으며 여러 임상변인들의 차이에 대해서는 independent t test로 비교하였다. 모든 분석에서 통계적 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다. 통계프로그램은 Statistical Package for the Social Sciences 21.0(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)을 이용하였다.

결ㅔㅔ과

범불안장애가 동반에 따른 사회인구학적 특성
ㅔ범불안장애 동반 유무에 따라 나이, 성별, 결혼, 종교, 소득 등 사회 인구 통계학 특성 전반적 분야에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).

범불안장애가 동반에 따른 스트레스 대처 전략 차이
ㅔ두 환자 군 사이에 스트레스 대처 전략에 있어서 '문제 초점' 대처의 경우에는 두 군간에 유의한 차이가 없었으나 '감정 초점' 대처의 경우에는 범불안장애 동반 군에서 통계적으로 유의하게 높았다(17.60±6.39 vs. 11.40±5.91, p<0.001). 세부 항목의 경우 '직면 (confrontation)'(8.92±3.86 vs. 7.44±4.09, p=0.015), '거리 두기(Distancing)'(5.87±2.77 vs. 4.45±2.68, p=0.001), '탈출-회피(Escape-avoidance)'(9.57±3.57 vs. 8.20±4.49, p=0.034), '긍정재평가(Positive reappraisal)'(12.58±4.14 vs. 9.98±4.81, p<0.001)에 있어서 범불안장애가 동반 군에서 유의하게 높았다(Table 2).

범불안장애가 동반에 따른 공황장애 심각도 차이
ㅔ범불안장애 동반 군에서 비동반 군에 비해 BDI(17.85±9.21 vs. 8.27±5.22, p<0.001), BAI(28.26±11.11 vs. 10.92±7.56, p<0.001) 및 PDSS(12.21±6.30 vs. 7.27±5.00, p<0.001)점수가 유의하게 높았다. ASI(57.85±6.28 vs. 28.57±19.95, p<.001) 및 APPQ(64.95±42.21 vs. 32.03±25.77, p<0.001) 총점 및 모든 하위척도에서 범불안장애 동반 군이 유의하게 높았다. NEO-N 신경증 성향(8.76±2.66 vs. 5.92±2.86, p<0.001)은 범불안장애 동반군에서 유의하게 높았으며 외향성 성향(4.84±3.54 vs. 6.78±3.26, p<0.001)은 유의하게 낮았다(Table 3).

범불안장애가 동반에 따른 삶의 질 척도 차이
ㅔ범불안장애 동반 군에서 SF-36으로 측정한 삶의 척도에서 신체적 기능(71.03±20.06 vs. 78.77±15.94, p=0.007), 신체적 문제에 의한 역할제한(20.10±32.81 vs. 38.85±41.70 p=0.001), 정서적 문제에 의한 역할(18.44±33.43 vs. 48.48±5.44, p<0.001) 제한, 감정적 웰빙(50.11±7.39 vs. 52.85±6.41, p=0.007), 신체적 통증(45.05±29.39 vs. 64.89±29.25 p<0.001), 전반적인 건강상태(38.53±18.45 vs. 50.00±14.75 p<0.001)는 범불안장애 동반군에서 유의하게 낮았으며, 에너지/피로(51.36 ±11.66 vs. 44.62±10.69 p<0.001)는 범불안장애 동반군에서 유의하게 높았다(Table 4).

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구에서는 범불안장애를 동반한 공황장애 환자 군과 범불안장애를 동반하지 않은 공황장애 군의 사회인구학 및 임상적 특징을 비교하였다. 본 연구는 집단의 크기가 크고 다양한 평가도구로 분석하였으며 질환 특이적으로 범불안장애 공존에 따른 임상적 특징을 살펴보았다는 특징이 있다.
ㅔ범불안장애를 동반된 공황장애 환자 군이 스트레스 대처 전략으로 감정 중심 대처 전략을 더 사용하며, 우울, 불안 및 불안 민감도, 공황장애 증상 관련 척도, 신경증 정도가 유의미하게 높았으며 외향성정도는 더 낮았다. 또한 범불안장애를 동반한 군에서 에너지/피로를 제외한 전반적인 신체적, 정신적 건강과 관련 삶의 질이 낮았다.
ㅔ범불안장애 동반 군에서 높게 나타난 감정 중심 대처전략은 문제 중심 대처전략과는 다르게 상황 자체를 해결하기 보단 스트레스 상황의 부정적이고 고통스러운 감정의 수준을 낮추려는 특징을 가진다.19 이러한 대처전략은 갑작스러운 죽음과도 같은 스스로 통제 불가능한 문제상황에서 사용하는 방식32이며 스트레스 요인에 대한 우울감과 적대감을 낮추는데 도움이 된다.32 범불안장애가 동반 된 환자의 경우 사소한 문제나 어려움 등을 예측할 수 없거나 통제 할 수 없다고 생각하게 만드는 인지의 왜곡 및 상위인지(meta-cognition)33가 있다. 그 결과 환자는 불확실에 대한 두려움을 견뎌내지 못하고 결국 걱정을 통제 불가능한 영역으로 인지할 수 있다. 따라서 범불안장애가 동반된 공황장애 환자는 스트레스 요인이 발생 했을 때 상황을 해결하기 보다는 우선 감정을 완화하기 위해 감정 중심 대처전략을 사용 하여 예측 불가능한 사건에 대한 적대감을 낮추려 노력할 것이라 생각된다. 한편, 기존 연구에 따르면 공황장애에 있어 공존질환이 있을 경우 마음챙김 인지치료와 같은 인지치료의 효과가 공황장애 단독으로 있는 경우보다 덜 효과적이라 보고하였다.34 이번 연구에 적용하자면 범불안장애가 동반된 공황장애 환자는 대처전략을 감정적으로 사용하기에 '인지 치료'적 접근이 범불안장애가 동반되지 않은 공황장애 환자에 비해 치료의 반응이 양호하지 않을 것이라 추정된다. 하지만 상위 인지의 인지왜곡을 교정을 하는 접근을 통해 범불안장애가 동반된 공황장애를 인지치료 하고자 한다면 인지치료에도 효과를 거둘 수 있을 것이라 생각된다.
ㅔ범불안장애가 동반된 공황장애 환자에서 경우 우울 점수가 높은 것으로 나타났다. 피로와 불면 등의 범불안장애에서 보일 수 있는 주요 증상들이 주요우울장애의 우울삽화에서도 나타나서 두 질환에서의 증상이 겹쳐 구분하기 쉽지 않다. 또한 범불안장애가 기저에 있는 상황에서는 환경적 변화에 따른 우울 삽화가 오기 쉬워서 흔히 "불안 우울증(anxious depression)"이라 불리는 진단이 흔하게 나타난다.35 본 연구에서 범불안장애가 동반된 공황장애 환자 군에서 우울점수가 높은 것으로 나타난 것은 범불안장애가 우울장애와 구분되기 어렵고 쉽게 동반된다는 점과 연관이 될 수 있다.
ㅔ불안민감도척도도 범불안장애가 동반된 공황장애에서 더 높은 점수로 측정되었다. 불안민감도는 불안과 관련된 감각에 대한 두려움으로 신체적, 사회적, 인지적 측면의 다 측면으로 바라볼 수 있다. 공황장애 환자의 경우 신체적 측면의 불안민감도가 두드러지게 높은 반면에 범불안장애의 경우에는 인지적 측면의 불안민감도가 높다.36 범불안장애가 동반된 공황장애의 환자의 경우 공황장애만 있는 환자에 비해 신체적 측면의 불안민감도뿐만 아니라 인지적 측면의 불안민감도도 높아져서 ASI-R 총점이 더 높게 나온 것으로 예상할 수 있다.
ㅔ불안 점수와 공황장애 증상 관련 척도도 범불안장애가 동반된 공황장애 환자 군에서 더 높게 나타났다. Apfeldorf 등14의 연구에 따르면 공황장애 환자에서 공존질환이 있을 경우 불안에 관련된 증상의 심각도가 더 높다고 보고한 바가 있다. Scheibe 등13도 공존질환이 있는 공황장애 환자가 더 심한 증상을 가지고 있다고 보고하였다. 그러므로 본 연구는 과거의 연구와 일치한다고 볼 수 있다. 한편, 범불안장애가 동반된 환자군이 공황장애 자체의 심각도가 범불안장애가 동반되지 않은 공황장애 환자군에 비해서 높은 것이라 추정 할 수 있다. 기존 연구에 따르면 PDSS 점수와 여타 우울, 불안에 관련된 증상 척도가 양의 상관관계를 보임이 알려져 있다.37 그러므로 범불안장애가 동반된 환자군에서 더욱 공황장애 증상이 심하기에 앞에서 살펴보았듯이 우울이나 불안증상이 높게 나타난 것이라 추정할 수 있다.
ㅔ본 연구에서는 범불안장애가 동반된 공황장애의 환자가 신경증 점수가 더 높게 나타났다. 신경증은 부정적 감정 상태를 지속하는 경향성을 의미하는 성격 요인이며 높은 신경증을 보이는 사람일수록 불안, 두려움 등의 감정으로부터 고통 받는 것으로 알려져 있다.38 또한 높은 신경증은 정신 질환의 발병의 강력한 예측인자이다.39 이는 범불안장애를 동반한 공황장애 환자에서 부정적인 감정이 지속적으로 나타나는 성격적 특징이 있으며 정신 질환 발병 위험이 높은 군임을 추정할 수 있다.
ㅔ마지막으로, 범불안장애가 동반 된 군에서 전반적으로 신체적, 정신적 삶의 질 만족도에 있어서는 더 낮았다. 이는 동반질환이 있을 경우 삶의 질이 낮다는 기존의 연구와 부합하다.14 Olff 등40은 삶의 질에 있어서 스트레스에 대해 대처방식의 중요성을 강조하였다. 스트레스가 주어졌을 때 거기에 '도전할 것인가 위협할 것인가(challenge vs threat)'에 대해 평가를 거치게 된다. 그 평가를 바탕으로 감정적, 행동적 반응 및 신경내분비학적 반응이 나타나게 되며 결과적으로 정신적, 신체적 삶의 질에 영향을 미치게 된다. 이 가운데 감정적, 행동적 반응에 영향을 미치는 것이 감정 중심적 대처전략이며 대처전략의 변화는 정신적, 신체적 삶의 질에 영향을 주게 된다(Figure 1). 본 연구에 따르면 범불안장애가 동반된 공황장애 환자군이 감정 중심적 대처전략을 유의미하게 높게 사용하고 '감정적 행동적 반응'을 수치화 한 '증상 심각도'에 있어서 우울과 불안등이 더욱 높으며 삶의 질에 있어서는 낮았다. 범불안장애 동반한 공황장애 환자들은 스트레스가 주어졌을 때 미래에 대한 비 특이적인 불안으로 인해 '도전'을 선택하기 보단 '위협'을 선택함으로 인해 감정적, 행동적 반응이 더욱 심한 불안과 우울로 이어질 것이다. 또한 상황자체를 해결하려는 문제중심 대처전략이 아닌 감정 중심적 대처전략을 사용하기에 스트레스를 '해결할 수 없는 영역'이라 판단하기에 감정적, 행동적 반응이 부정적으로 진행되어 '우울', '불안' 등의 증상의 심각도가 더 높게 나타날 것이다. 그 결과 범불안장애를 동반한 공황환자 군에서 삶의 질이 저하된다고 설명할 수 있다. 한편, 본 연구에서는 범불안장애가 동반된 군에서 에너지/피로 측면에서 삶의 질이 더 높게 나타났다. 이는 공황장애에서 범불안장애가 동반된 경우 범불안장애의 특징인 '쉽게 피곤해짐'은 덜 나타나며 오히려 '근육의 긴장'과 관련이 있는 '신체적 통증', '신체적 건강 문제에 의한 역할제한'등이 범불안장애에 동반 시 더 드러난다고 추정할 수 있다.
ㅔ본 연구의 제한 점은 다음과 같다. 첫째, 대부분의 환자들이 병원 내원 시 초기 진단 하에 조사한 내용을 분석하였지만 치료 초기 당시 포함된 약물 치료 등이 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, 정신건강의학과 전문의 2인의 진단과 평가가 시행 되었으나 자가 보고식 검사 및 대상자의 회고식 기억에 의한 평가가 포함되어 있어 주관적인 영향이 일부 포함 되었을 수 있다. 셋째, 본 연구는 한 대학병원에서 이루어진 연구이기에 특정 지역에서 국한된 환자를 대상으로 한 연구이고 범불안장애가 동반되지 않은 공황장애 환자군이 68명으로 집단의 크기가 비교적 적으므로 이 결과를 일반화 하기는 곤란하다. 마지막으로, 본 연구는 공황장애로 진단받은 379명을 대상으로 연구하였으나 제외준거에 따라 환자를 제외하여 최종 218명의 환자를 대상으로 하였기에 선택편향의 가능성이 존재한다.

결ㅔㅔ론

ㅔ이번 연구는 공황장애에 범불안장애가 동반할 경우 여러 측면에 차이가 있음이 나타났다. 임상적 상황에서 공황장애 환자의 범불안장애 동반이 과소평가 되는 경우가 많다. 본 연구결과에 따르면 범불안장애가 동반하는 경우 감정중심적 대처를 하게 되며 우울과 불안에 관련된 임상적 심각도가 높게 나타나고 삶의 질도 낮다. 그러므로 임상 진료에서 공황장애 환자를 만났을 때 범불안장애를 비롯한 다양한 공존질환의 공존여부를 고려하고 이에 따라 개개인에 대한 맞춤형 치료 계획을 세우는 것이 필요하다.

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