저널

Objective : The purpose of this study was to investigate changes in the satisfaction levels and mental health among North Korean defectors over two years.

Methods : At the beginning of the study, the subjects were comprised of 300 North Korean defectors registered with a regional adaptation center (the Hana Center) in South Korea. Participants reported self-questionnaires including socio-demographic variables and self-rating scales for satisfaction levels, depression symptoms, trauma-related symptoms, resilience and alcohol use behavior. In the follow up study after two years, 189 North Korean defectors participated in an online survey, responding to the same questionnaires as at baseline.

Results : The self-rated scores for satisfaction with one's overall life (p=0.008), sense of autonomy (p=0.001), sense of physical health (p<0.001), and expected life satisfaction five years later (p<0.001) had all decreased significantly at follow-up after two years. Depression symptoms (p<0.01) and trauma-related symptoms (p<0.001) increased significantly over two years, and the resilience score (p<0.01) decreased significantly during the same period. No significant differences in alcohol use behavior (p=0.059) were observed at follow-up.

Conclusion : Satisfaction levels among North Korean defectors gradually decreased over the follow-up period, and this may be due to the difficulties encountered in the process of assimilating to daily life in South Korea. Economic, medical, and psychological support is needed for successful assimilation of North Korean defectors.

North Korean defectors;Life satisfaction;Depression;Resilience.

Address for correspondence : Jin Pyo Hong, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea
Tel : +82-2-3410-3585, Fax : +82-2-3410-0050, E-mail : suhurhong@gmail.com

서ㅔㅔ론

ㅔ체제 불안정과 경제난을 겪고 있는 북한 사회를 이탈하여 국내로 입국하는 북한이탈주민의 수는 2005년 이후 지속적으로 증가추세로, 통일부에서 발표한 자료에 따르면 2019년 6월말 기준으로 국내 거주 중인 북한이탈주민은 33,022명이다.1 북한이탈주민 숫자가 증가하면서 남한 사회에서 정착 과정에서 겪는 각종 어려움들은 더 이상 북한이탈주민 개인의 문제가 아닌 국가적 문제로 인식되고 있다.2
ㅔ험난한 이주 과정과 새로운 환경에 대한 적응 과정에서 북한 이탈주민들은 남한 일반 인구에 비해 우울증, 외상 후 스트레스 장애 등의 유병률이 높고, 자살사고 또는 자살유사행동을 보고하는 비율이 높게 나타나는 등 각종 정신 건강 문제를 경험하고 있다.3,4,5 북한이탈주민의 적응 문제는 유사한 어려움을 공유하는 이주민 및 난민에 대한 선행 연구를 참고할 수 있다. 이주 과정 뿐만 아니라 재정착 과정에서 겪는 외상적 경험이 야기하는 스트레스와 정신건강 문제를 보인다는 점에서 이주민 및 난민과 유사한 적응 문제를 겪게 된다.6 이와 같은 적응문제로 인해 삶의 만족도로 대표되는 주관적 웰빙이 새로운 사회로의 성공적인 적응을 위해 중요한 요소로 작용한다.7
ㅔ새로운 사회로의 문화변용 과정은 상당히 크고 빠른 변화이며 이는 개인의 삶의 만족도에 영향을 미친다. 삶의 만족도는 사회 내에서 개인의 정신 건강 상태를 대변한다는 측면에서 중요한 의미를 지니며,7 북한이탈주민의 생활 만족도와 정신 건강 간 관련성이 이전 연구를 통해 입증되었다.8 삶의 만족도와 정신 건강 상태가 재정착에 미치는 영향을 고려하였을 때, 북한이탈주민의 삶의 만족도에 대한 연구는 이들의 남한 사회 정착 실태를 반영한다는 의미에서 중요성이 있다. 국내에서도 그 동안 북한이탈주민들의 남한 사회 적응과 정신건강 문제를 조사한 여러 연구들이 있어왔으나 많은 수의 연구가 횡단연구로서 어느 한 시점에서의 적응 상태만을 조사하였고, 북한이탈주민들이 남한에 적응해 나가면서 보이는 삶의 만족도와 정신 건강 상태의 변화를 동시에 평가하지 못 하였다. 이에 본 연구에서는 북한이탈주민에 대한 2년간 추적 연구를 통해 시간에 따른 삶의 만족도와 정신 건강 증상 변화를 동시에 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

연구 대상자 및 자료 수집
ㅔ본 연구는 2016년 6월 1일부터 시행된 북한이탈주민 정신 건강 실태조사에 참여했던 북한이탈주민에 대한 추적 연구이다. 본 연구는 전국 하나 센터에 등록한 북한이탈주민 중 최근 3년 내에 남한으로 입국한 18세 이상의 북한이탈주민 300명을 모집하였다. 연구대상자들은 사전에 연구자들로부터 연구의 목적, 과정에 대한 설명을 듣고, 자발적으로 연구 참여에 동의한 사람들이었다. 연구 시작 시점에 연구 대상자들의 삶의 만족도 및 정신 건강과 관련된 자가 보고식 임상 척도를 조사하였다. 삶의 만족도에 대한 설문은 2년 후 추적 시점에 재조사하였고, 정신 건강 척도는 연구 시작 시점으로부터 1년 후, 2년 후 두 번의 시점에 추적 조사를 시행함으로써 북한이탈주민의 정신 건강 실태 변화를 보고자 하였다. 2016년도 연구에 참여했던 300명 중 189명이 2년 후인 2018년에 추적조사에 참여하였으며, 추적 조사를 위해 온라인 설문을 활용하였다. 본 연구는 삼성 서울 병원 임상연구위원회의 승인(IRB No. SMC 2015-05-042-008)을 받았다.

연구 도구

삶의 만족도 : Cantril Self-Anchoring Scale
ㅔ삶의 만족도 평가를 위해 Cantril Self-Anchoring Scale9,10 및 이를 포함하여 삶의 만족도 측정을 위해 만들어진 갤럽 월드 폴(Gallup's World Poll) 설문지 항목을 사용하였다.11,12 Cantril Self-Anchoring Scale은 삶의 만족에 대한 개인의 인지적 측면을 측정하며 전 연령대에서 사용 가능하고 세계적인 비교가 가능하다. 설문 항목은 다음과 같이 구성되었다. "당신은 최근 전반적인 삶에 대해 얼마나 만족하십니까?"(전반적 삶의 만족도), "당신의 삶에서 무엇인가를 선택하는 자유에 대해 얼마나 만족하십니까?"(자유 만족도), "당신의 개인적인 건강에 대해 얼마나 만족하십니까?"(건강 만족도)라는 질문에 대해 0점부터 10점까지의 점수로 답하도록 하였다. 0점은 '매우 불만족', 5점은 '보통', 10점은 '매우 만족'에 해당한다. 또한 "0에서부터 10까지의 단계가 있는 사다리가 있고, 사다리의 맨 위는 최상의 삶이고, 맨 아래는 최악의 삶을 뜻합니다. 한 단계가 올라갈수록 당신의 삶이 더 나아지는 것이라고 가정한다면, 앞으로 5년 후에는 어떤 단계에 있을 거라고 생각하십니까?"(5년 후 예측되는 삶의 만족도)라는 질문에 대해 0에서 10점 사이로 답하도록 함으로써 5년 후 예측되는 삶의 만족도를 평가하고자 하였다.

정신상태 평가 임상척도

우울척도 : 북한어판 North Korean version of Center for Epidemiological Studies-Depression Scale(CES-D-NK)
ㅔNorth Korean version of Center for Epidemiological Studies-Depression Scale(CES-D-NK)를 이용하여 우울증상을 평가하였다. CES-D는 1977년 Radloff13에 의해 개발된 우울증의 일차 선별용 척도로서, 국내에서 Cho와 Kim14이 한국어로 번안하여 표준화한 것을 북한어로 번안하여 사용하였다.15 총 20문항으로 구성되어 있으며 총 점수의 범위는 0~60점이고, 점수가 높을수록 우울증상이 심한 것으로 평가된다.

사건충격척도 : 북한어판 Impact of Event Scale Revised- North Korea(IES-R-NK)
ㅔHorowitz 등16이 외상관련 증상을 자기보고식으로 작성하는 사건충격척도(the Impact of Event Scale, IES)를 개발하였고, 이후 DSM-IV의 외상후 스트레스 장애 진단 기준을 반영하기 위해 Weiss 등17이 개정판 사건충격척도(Impact of Event Scale-Revised, IES-R)를 고안하였다. 국내에서 북한이탈주민으로 이루어진 번역팀과 연구진은IES-R를 북한어로 번역 및 역번역하여 IES-R-NK18를 만들었고 신뢰도 및 타당도를 검증한 척도로 총 22문항이며 총 점수의 범위는 0~88점이다.

회복탄력성 : 한국어판 Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC)
ㅔ회복탄력성을 측정하기 위하여 Conner와 Davidson19이 개발한 Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RISC)를 한국어로 번안20한 것을 북한어 전문가가 북한어로 번안하여 사용하였다. CD-RISC는 5개의 하위요인, 총 25문항으로 구성되어 있다. 리커트식 5점 척도로 '전혀 그렇지 않다 (0)'에서 '거의 대부분 그렇다 (4)'로 평정하며, 총 점수의 범위는 0점에서 100점으로 점수가 높을수록 회복 탄력성이 높다는 것을 의미한다.

알코올 사용장애척도 : 북한어판 Alcohol Use Disorders Identification Test-North Korea(AUDIT-NK)
ㅔ원판 Alcohol Use Disorders Identification Test-North Korea(AUDIT-NK)는 WHO가 International Classification of Diseases-10의 진단기준에 기초해 위험 음주를 선별하기 위해 개발한 자기보고식 검사이며 이를 북한어판으로 개발된 것을 사용하였다.21 AUDIT는 총 10문항으로 구성돼있으며, 총 점수의 범위는 0~40점 이다. 국내에서도 Kim 등22은 한글판 AUDIT를 사용하여 일반 인구를 대상으로 한 연구를 통해 15점 이상일 때를 '알코올 사용장애', 26점 이상일 때를 '알코올 의존'으로 제안한 바 있다.

자료 분석
ㅔ추적 조사에 성공한 연구 대상자와, 중도 탈락한 연구 대상자의 사회인구학적 특징을 비교하기 위해 t-test와 chi-squared test를 시행하였다. 또한 연구 시작 시점과 추적 시점에서 연구 대상자들의 주관적 웰빙 및 임상 척도 점수를 비교하기 위해 paired t-test와 repeated ANOVA를 시행하였으며, 결측치는 분석에서 제외하였다. 통계 분석은 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) version 23.0 for window를 이용하였으며, 통계적 유의 수준은 0.05미만의 p값을 기준으로 판정하였다.

결ㅔㅔ과

연구 대상자의 사회인구학적 특징
ㅔ2년 후 추적 조사에 참여한 연구 대상자 189명의 연구 시작 시점에서의 사회인구학적 특성은 Table 1과 같다. 성별은 남녀 각각 36명(19%), 153명(81%)이었고, 평균 연령은 39.66±12.07세, 교육수준은 북한의 11년제 의무교육을 기준으로 평균 11.20±2.53년이었다. 혼인 상태는 결혼 71명(37.6%), 미혼 66명(34.9%), 이혼/별거/사별 52명(27.5%)이었다.
ㅔ또한 추적 조사에 성공한 연구 대상자(N=189)와 중도 탈락한 연구 대상자(N=111)군 간에 연구 시작 시점에 조사된 성별, 나이, 교육수준, 직업 여부, 동거인 여부, 한달 소득, 강제 송환 경험 여부, 삶의 만족도, 정신 건강 척도 점수에서 유의한 차이가 없었으나, 추적 조사에 참여한 연구 대상자 군에서 지난 1년간 건강 문제가 있었던 참여자가 더 많은 것으로 나타났다.

연구 대상자들의 만족도 및 정신 건강 척도의 변화
ㅔ삶의 만족도와 정신 건강 척도 점수는 시간에 따른 유의한 차이를 보였다. 전반적 삶의 만족도 점수는 2016년에 6.29점에서 2018년도에 5.79점(t=2.674, p<0.01)으로 유의하게 감소하였고, 시간에 따른 변화가 성별(F=0.808, p=0.370) 및 연령 (F=2.423, p=0.067) 집단에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 전반적 자유 만족도(t=3.435, p<0.01)와 전반적 건강 만족도(t=4.785, p<0.001) 점수도 유의하게 감소하였으며 시간에 따른 변화가 성별 및 연령 집단에 따라 유의한 차이는 없었다. 또한 5년 후 예측되는 삶의 만족도 점수도 7.88점에서 7.05점(t=4.536, p<0.001)으로 유의하게 감소하였으며, 시간에 따른 변화는 성별(F=0.008, p=0.927)과 연령(F=0.756, p=0.521)에 따라 유의한 차이가 없었다.
ㅔCES-D-NK로 측정한 우울증상 점수는 2016년에 12.82±12.40에서 2017년에 15.00±14.45, 2018년에 16.95±14.81으로 시간에 따라 유의하게 증가하였으며(p<0.01), 시간에 따른 변화가 성별(F=0.501, p=0.593) 및 연령(F=1.426, p=0.242) 집단에 따라 유의한 차이는 없었다(Figure 1). 사건충격척도 (IES) 점수도 2016년에 28.32±20.00, 1년 후 37.10±19.50, 2년 후 36.94±18.87으로 시간에 따라 유의한 변화가 있었으며(p<0.001), 시간에 따른 변화가 성별(F=1.194, p=0.299)과 연령 (F=0.378, p=0.648) 집단에 따른 유의한 차이는 없었다. CD-RISC로 측정한 회복탄력성 점수는 2016년에 75.11±17.52, 1년 후 71.55±18.10, 2년 후 70.09±21.53으로 시간에 따라 유의하게 감소하였으며(p<0.01), 성별(F=0.658, p=0.512)과 연령(F=1.968, p=0.144) 집단에 따른 유의한 차이는 보이지 않았다. 알코올 사용장애척도(AUDIT-NK) 점수는 2016년에 5.62±5.91, 1년 후 7.27±5.95, 2년 후 6.97±6.62로 증가하는 경향을 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다(p=0.059).

고ㅔㅔ찰

ㅔ이 연구는 북한을 이탈하여 한국에 정착한지 3년 이내의 주민 300명을 총 2년간 추적한 연구로, 현재 및 미래의 예측되는 삶의 만족도, 북한어판 CES-D를 이용한 우울증상, 북한어판 IES를 이용한 사건 충격 척도, CD-RISC를 이용한 회복탄력성, AUDIT를 통한 알코올 사용척도의 변화를 측정함으로서 북한 이탈 주민의 정신 건강 실태 변화를 밝히고자 하였다.
ㅔ연구 결과, 추적에 성공한 대상자와 중도 탈락한 연구 대상자 간에 연구 시작 시점의 삶의 만족도 및 정신 건강 척도 점수는 유의한 차이가 없었으며, 추적 기간 동안 연구 대상자들의 전반적 삶의 만족도, 자유 만족도, 건강 만족도와 5년 후 예측되는 삶의 만족도는 모두 감소한 것으로 나타났다. 이는 북한이탈주민 151명을 3년간 추적하여 경제문제, 정부 지원, 미래에 대한 전망 등 여러 항목에서 만족도의 변화를 측정하였던 이전 연구에서 정부의 지원 정책에 대한 만족도는 감소한 것에 비해 경제생활 및 전체적인 삶의 만족도는 계속 유지되거나 오히려 약간 증가했다는 것과는 다른 경향을 보이고 있다.23 이주민 및 난민 연구7,24,25에서 이주 후 삶에 대해 전반적으로 만족하는 경향을 보였으나, 경제적 상태, 구직 과정에서의 차별경험, 개인의 문화변용 방식, 대중의 태도와 사회적 지지 등의 요인에 따라 삶의 만족도가 달라졌다. 본 연구에서는 삶의 만족도 변화에 영향을 미친 요인에 대한 분석은 이루어지지 못 하였으나 북한이탈주민의 삶의 만족도 감소에 이러한 요인들이 영향을 주었을 가능성이 있겠다.
ㅔ북한이탈주민 지원재단의 실태조사(2018)에 따르면 남한생활에 불만족 하는 주된 이유로 '가족들과 떨어져 살아야 해서(27.4%)', '경쟁이 너무 치열해서(18.6%)', '북한이탈주민에 대한 남한사회의 차별/편견 때문에(18.3%)'의 순으로 나타났다.26 북한이탈주민들은 남한 이주 이후에도 많은 경우에서 남한의 경쟁 기반의 자본주의 체제에 익숙하지 않아 적응의 어려움을 겪고 있고,27 북한이탈주민이 남한 사람들부터 무시당한다고 느끼는 것이 남한 사회의 적응과 만족도에 영향을 주는 요인으로 나타난 것28도 최근의 실태조사와 맥락을 함께하고 있다. 북한이탈주민의 차별 경험이 삶의 만족도에 미치는 영향에 대한 연구에 따르면, 차별 경험은 스트레스와 수치심에 중대하게 영향을 미치고 이러한 스트레스가 삶의 만족도 저하를 매개하는 것으로 나타났다.29 이를 본 연구에 적용해보면 남한 정착 기간이 길어짐에 따라 북한이탈주민에 대한 차별, 문화적 차이와 정체성 문제에 따른 스트레스가 증가하고 이를 해소할만한 내적, 외적 자원의 부족이 현재 및 미래에 대한 삶의 만족도 감소에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
ㅔ본 연구에서 추적 기간 동안 북한이탈주민의 자유 만족도가 유의하게 감소하는 경향을 보였다. 이전 연구26,28에서 '타인의 간섭을 받지 않는 자유로운 생활'이 탈북의 주된 동기였으나 이들이 탈북 이전 기대했던 바와 남한 사회에 적응하는 과정에서 겪는 어려움 사이의 간극으로 인한 가능성이 있겠다.
ㅔ또한 추적 기간 동안 신체 건강에 대한 만족도가 유의하게 감소하였는데, 이는 북한이탈주민의 건강 및 의료 지원에 대한 만족도가 시간이 지날수록 감소한다는 이전의 추적 연구 결과와 일치하는 소견이다.23 북한이탈주민은 영양 불량, 북한의 열악한 의료 환경 시스템 등의 요인으로 남한 인구에 비해 건강 상태가 좋지 않고 질환 이환률이 높으며,30 본 연구에 참여한 연구 대상자들 중 69.3%가 지난 1년 내 신체적 건강 문제가 있는 것으로 나타났다. 건강 문제가 삶의 만족도에 미치는 영향이 크고,31 건강문제가 있는 북한이탈주민에서 우울증상이 높은 경향을 보이는 점32을 고려하였을 때 의료 지원 보완이 북한이탈주민의 삶의 만족도 향상을 위해 필요할 것으로 보인다.
ㅔ1년 단위로 총 두 차례 추적한 임상 척도의 변화를 분석한 결과, 2년간 추적 기간 동안 우울증상과 외상 관련 증상은 시간에 따라 유의하게 증가하였고 회복 탄력성은 감소하였으며, 알코올 사용량 문제는 통계적으로는 유의하지 않았지만 증가하는 경향을 보였다. 본 연구에서는 임상 척도의 변화에 영향을 미친 인자에 대한 분석이 이루어지지는 못 하였으나, 남한 정착 기간이 길어짐에 따라 북한이탈주민의 우울 수준이 유의미하게 증가하고, 우울 증상과 회복 탄력성 간의 부적 상관관계를 보이는 점은 이전의 연구4,32와 맥락을 함께 하고 있고 이러한 결과는 건강 상태, 북한에서의 심리적 외상, 남한사회에서의 스트레스 등이 작용한 결과로 생각된다. 또한 남한에 거주하는 기간이 길어지면서 북한이나 탈북 과정에서 경험한 외상적 사건에 대한 영향은 줄어 드는데 반해 남한 내에서 정착하는 과정에서 겪는 스트레스가 정신 건강에 더 강력한 영향력을 미친다는 것이 일관되게 보고 되고 있고,4,33 난민 추적 연구에서도 이주 이전의 심각한 외상 경험에 더해서 재정착 과정에서 겪는 스트레스로 인해 외상 증상이 점차 증가하고 만성화 된다는 점34은 본 연구에서 외상 관련 증상이 시간에 따라 증가한 것과 맥락을 함께 한다.
ㅔ본 연구의 한계와 의의는 다음과 같다. 우선 북한이탈주민의 정신 건강 실태의 변화에 대해 기술적으로 서술함으로써 삶의 만족도와 임상 척도의 변화에 영향을 미친 변인에 대한 분석이 이루어지지 못하였다. 본 연구에서는 시간에 따른 삶의 만족도 및 임상 척도 변화가 성별, 연령에 따른 유의한 차이를 보이지 않았으나, 연구 집단 중 여성의 비율이 높았고 중도 탈락 비율이 높았던 점을 고려하였을 때 집단에 따른 분석에는 한계가 있다. 따라서 후속 연구에서는 입국 후 정착기간에 따라 변화하는 북한이탈주민의 삶의 만족도와 임상 척도에 영향을 주는 구체적인 위험 요인을 밝히고, 어떠한 집단에 정책적인 지원이 필요한지 구체화할 필요가 있다. 또한 추적 연구 기간이 2년으로 상대적으로 짧아 장기적인 변화를 예측하기에는 한계가 있고, 삶의 만족도와 회복 탄력성 평가 척도는 북한어판이 사용되지 않아 초기 탈북자들의 자가보고식 측정에 한계가 있었을 수 있다. 그럼에도 본 연구는 최근 정착한 북한이탈주민들을 대상으로 초기 정착 과정에서의 정신건강실태 변화 대한 정보를 제공하였다는 의의를 지닌다. 초기 정착과정에서 북한이탈주민들의 삶의 만족도는 감소하며 우울, 외상 후 스트레스 증상이 증가한다는 본 연구의 결과는 초기 정착하는 북한이탈주민에 대해 경제적, 의료적으로 지원할 뿐만 아니라 정신건강 측면에서도 지속적으로 지원이 이루어질 필요가 있음을 시사한다.

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