저널

Non-pharmacological treatments have long been used for paraphilia or sexual offenders, but few clinical studies were conducted. However, recently there were issued cognitive behavioral therapy of paraphilia or sexual offenders based on the research findings obtained so far. In addition, there were the changes of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder by American Psychiatric Association at 2014. The methods of cognitive behavioral therapy for paraphilia or sexual offenders were electric aversion therapy, olfactory aversion therapy, ammonia aversion therapy, covert sensitization, masturbatory reconditioning, directed masturbation, verbal satiation, social skill training, assertiveness training etc. By synthesizing the newly reported foreign guidelines for treatment and review articles, the aim of this study is to investigate the non-pharmacologic therapies used for treatment of paraphilia or sexual offenders.

Paraphilia;Sexual offender;Cognitive behavioral therapy.

Address for correspondence : Myung Ho Lim, M.D., Department of Psychology, College of Social Science, Dankook University, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
Tel : +82-41-550-3263, Fax : +82-41-559-7852, E-mail : paperose@dku.edu

서ㅔㅔ론

ㅔ사회적으로 성폭행과 성적 피해자에 대한 관심이 높아지면서 재발 방지를 위해 전자 팔찌의 착용, 인터넷 사이트에 성범죄자의 신상 공개, 화학적 거세 시행 등의 적극적인 대책이 나오고 있다. 하지만 그것은 근본적인 해결책이 될 수 없다. 성적 가해자의 왜곡된 성의식, 성행동 및 정신 병리를 토대로 제대로 치료하지 않는 한, 그들이 성범죄를 다시 저지를 가능성이 높다.
ㅔ다른 신체적 폭행보다도 성폭행으로 인한 후유증은 훨씬 더 심각하다. 그러므로 성폭행의 재발 방지를 위하여 성적 가해자에 대한 특별한 관심이 더욱 요구되며 연구 및 치료에 있어서도 개별적이고 적극적인 접근이 필요하다. 하지만 선행연구에서 성적 가해자에 대한 임상연구가 드믄데 그러한 이유는 성적 가해자가 대부분 외부에 노출을 꺼려하기 때문에 대상군의 모집이 매우 어렵고 또한 치료가 필요한 질환이 있음에도 불구하고 병원에 내원해야 하는 임상치료를 거부하기 때문이다. 더욱이 외국에 비해 아직 우리나라에서는 성적 가해자에 대한 접근 및 치료 방침이 제대로 확립되어있지 않다.
ㅔ일반적으로 성적 가해자 혹은 성도착증의 치료는 인지행동치료, 정신분석적 정신치료 등의 비약물치료와 항정신약물, 호르몬 약물 및 주사제 투여 등의 약물치료가 있으며 그 외에 외과적 거세치료 등이 보고되었다. 성도착증에 대한 초기의 치료는 주로 정신분석적 정신치료이었으나 1970년대 이후에는 인지행동치료와 성욕을 감퇴시키는 약물의 발달로 인해서 현재에는 약물치료 및 인지행동치료의 병합치료가 가장 많이 선택되고 있다.1
ㅔ본 연구에서는 성적 가해자 혹은 성도착증을 대상으로 시행되었던 인지행동치료에 대한 국내외의 선행연구 결과들을 종합함으로써 성적 가해자 혹은 성도착증의 치료에 도움을 주고자 한다.
ㅔ문헌의 검색은 PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)와 국회도서관(http://www.nanet.go.kr/main.jsp)을 이용하였고, 검색어로는 'sexual offender', 'paraphilia', 'treatment', '성적 가해자', '성도착증', '치료' 등을 각각 선택하였다. 진단기준에 대해서는 법적 용어인 성적가해자와 의학적 용어인 성도착증을 함께 사용하였으며 성도착장애의 경우에도 성도착증과 같은 기준으로 검색하였다.

성도착증과 성도착 장애, 성적 가해자

ㅔ성도착증(paraphilia)는 그리스어로 '무엇을 벗어난(beside or altered, para)' 그리고 '사랑(friendship or love, philia)'의 어원을 나타내는 용어로서 실제로는 '왜곡된 성적 각성'을 나타내는 생물·의학적 용어로 사용되어왔다.2 19세기말까지 성적 이상은 내과적인 질환으로 간주되지 않았으나 Freud는 성적이상의 원인이 정신분석적 요인뿐만 아니라 생물학적·발달학적 요인이 복합적으로 관여한다고 보았다.3 DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 이하 DSM)-I4에서는 '성적 왜곡(deviation)'이란 말을 처음으로 사용하였고 사회병질적 성격 장애의 하위유형으로 보았으며5 DSM-III에서 처음으로 성도착증(paraphilia)이란 용어를 사용하였다.1 DSM-IV6의 기준에 따르면 성도착증은 'A. 반복적이고 강렬한 성적 각성, 환상, 성적 욕구, 행동으로서 일반적으로 비인간적인 개체, 본인 혹은 상대에게 고통 혹은 모욕감을 주고, 아동이나 동의하지 않은 상대에 대해서 나타나며 6개월 이상 지속되는 경우' 그리고 'B. 이러한 공상, 성적 충동, 행동이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능영역에서 장애를 초래하는 경우'를 함께 충족시키는 경우를 말한다. DSM-III와 DSM-IV에서는 성도착증(paraphilia)으로 명명되었으나, DSM-5에서는 성도착 장애(paraphilic disorder)로 변경되었다.7 이러한 진단명의 변경은 좀 더 광범위한 의미를 나타내는 성도착증과 이중에서 의학적 치료를 필요로 하는 성도착 장애를 구분하기 위한 시도로 보여 진다.8 즉, 많은 사람들이 비전형적인 성적 관심을 갖고 있지만 이들이 모두 치료를 필요로 하는 정신장애를 나타내는 것은 아니다. 과거의 진단범주에서 기준 A와 B를 모두 만족해야만 성도착 장애로 진단되며 A만을 만족하고 B를 만족하지 못한 경우에는 성도착증으로 분류할 수 있다. 즉, 성도착 장애가 나타나려면 우선 그들이 성적 관심에 대해서 고통을 나타내어야 하고, 동의하지 않거나 법적으로 동의할 수 없는 다른 사람들에게도 고통을 줄 수 있을 때에 장애로 진단할 수 있다. 또한 성도착적 관심이 기능부전이 나타나지 않는다면, 정신장애가 아니므로 성도착 장애로 진단되어서는 안된다.9 DSM-5에서 성도착 장애는 각각 노출증, 여성물건애, 접촉도착증, 소아성애증, 의상도착증, 관음증, 성적가학증, 성적피학증 등 8개의 유형으로 나뉜다.10 그 외에 달리 분류되지 않은 성도착 장애에는 50여 가지 이상의 드문 성도착 장애가 포함되어 있다. 임상적으로 성도착증은 매우 다양한 종류의 질환이 있는데 실제로 Money11는 136가지의 성도착증을 제시하였고, 심지어 Aggrawal12은 547가지의 성도착증을 제시한 바 있었다.
ㅔ한편 성적 가해자(sexual offender)란 성적 만족을 얻기 위해서 상대방의 의사에 반하여 강제력을 사용하여 어떤 시도나 행위를 하는 사람으로서 그러한 행위에는 강간, 강간 미수, 성폭행 등을 포함한 명백한 성범죄, 또 근친상간, 애무, 성희롱 같은 행위 등을 포함한다.13 일반적으로 성적가해자는 성도착증 혹은 성도착 장애에 비해서 법적인 문제에 대한 용어로 많이 사용되고 있으며 현재 형법으로 처벌되는 성적 가해자에는 강간, 강제추행, 준강간·준강제추행, 강간 등에 의한 상해·치상, 강간 등에 의한 살인·치사, 미성년자, 심신미약자에 대한 간음, 미성년자에 대한 간음·추행, 강도강간 등을 들 수 있다. 성적 가해자의 다수는 성도착증을 동반하고 있지만 일반적으로 성적 가해자는 성도착증에 비해 공격적인 행동을 빈번하게 나타내며 성도착증은 성적 가해자에 비해 행동화되지 않은 비정상적인 성적환상이나 욕망을 주로 나타낸다.5 대부분의 성도착증은 평생 동안 지속되지는 않지만 만성적이고 장기간 지속되며,14 일반적으로 단순히 성도착증을 가지고 있는 것은 불법이 아니지만 그러한 욕구로 인해 행동을 하는 것은 불법이 될 수 있고 심각한 처벌로 이어질 수 있다. 1997년에 미국 대법원은 Kansas와 Hendrick의 성적 가해자 판례15에서는 처음으로 치료감호를 선고하였는데 이는 성적 가해자에 대한 그간의 일방적인 법적 처벌에서 의학적인 치료를 고려한 첫 사례였다. 성적 가해자에서는 성도착 장애뿐만 아니라, 정신분열증, 우울증과 같은 정신과적 질환이 동반되어 있으며 서로 연관성이 있다는 연구보고가 오래전부터 있었다.

성적 가해자 혹은 성도착증의 치료효과 연구

ㅔ성적 가해자 혹은 성도착증의 치료효과에 대한 주요 연구결과를 살펴보면 다음과 같다.
ㅔHall16은 1994년까지 이루어진 12개의 연구, 1,313명의 성적가해자에 대한 메타연구를 보고하였다. 이 연구에서 성적가해자 치료에 대한 모든 치료방법의 총 효과크기는 0.12이었으며, 총 재범율은 치료받은 군에서 0.19로 치료받지 않은 군에서의 0.27보다 유의하게 낮았다. 외래환자를 포함한 5년간의 성적 가해자 추적 연구에서 인지행동치료는 0.28, 호르몬 치료는 0.3정도의 효과크기를 나타내었으며 결과적으로 양 군 모두에서 행동치료 단독에 비해 통계적으로 유의한 치료효과를 나타내었다.
ㅔMarshall17은 성적가해자의 치료효과를 효과크기의 관점에서 다른 여러 가지 질환에서의 치료방법과 비교한 메타연구를 보고하였다. 성적가해자에 대해서 인지행동치료를 포함한 여러 가지 치료방법의 효과크기는 0.24~0.70이었으며, 이러한 결과는 성범죄를 포함하지 않는 일반적인 범죄에 대한 치료방법의 효과크기인 0~0.66에 비해서 유의하게 높은 결과를 나타내었다. 또한 성적가해자 인지행동치료가 심장 바이패스 수술(0.15), 유방암 항암제 치료(0.08), 심근경색에 대한 아스피린 투약 치료(0.03)보다 우월한 치료효과를 나타내었으며, 정신치료(0.32), 내담자중심 치료(0.36), 가족치료(0.44), 부부 소통치료(0.43), 우울증 치료(0.65)에 비해 동등한 정도의 효과크기를 나타내었다고 보고하였다.
ㅔLosel과 Schmucker18는 성적 가해자의 치료예후에 대한 메타분석 연구를 보고하였는데 미국, 캐나다, 영국, 독일어권 국가, 기타 국가 등에서 시행된 69개의 연구, 2,039개의 보고서, 총 22,181명을 대상으로 한 결과로서 연구마다 방법적으로 많이 다르고, 가해자의 특성 등을 고려하지 않은 연구들을 다수 포함하였기 때문에 일반화하기에는 어려움이 있었지만 효과크기 등을 고려한 대규모의 메타분석이라고 할 수 있다. 이 연구에서 성범죄 재범율은 인지행동치료를 받은 집단에서 12%인데 비해 치료받지 않은 집단은 24%로 나타나, 치료를 받은 경우에서 그렇지 않은 경우에 비해 1/2의 재범율을 나타내었다. 치료방법에 따른 효과를 보면 거세, 호르몬, 약물 치료 등을 포함한 신체적 치료를 받은 경우에서 7.37(신뢰구간 1.07~1.62)의 가장 높은 오즈값을 나타내었고, 정신사회적 치료를 포함하는 비신체적 치료에서는 1.32(신뢰구간 1.07~1.62)의 오즈 값을 나타내었다. 세부적인 치료방법을 살펴보면 각각 인지행동치료에서는 1.45(신뢰구간 1.12~1.86), 고전적 행동치료에서는 2.19(신뢰구간 1.22~3.92), 통찰 정신치료에서는 0.98(신뢰구간 0.51~1.89), 치료적 커뮤니티에서는 0.96(신뢰구간 0.54~1.35), 기타 정신사회적 치료에서는 0.94(신뢰구간 0.53~1.65), 호르몬 투여 치료에서는 3.08(신뢰구간 1.40~6.79), 그리고 외과적 거세에서는 15.34(신뢰구간 7.34~32.05) 등이었다.
ㅔHanson 등19은 22개의 연구, 3,121명의 치료받은 성적 가해자와 3,625명의 치료받지 않은 성적가해자를 대상으로 한 메타연구를 보고하였는데 치료받은 집단에서는 10.9%(1.1~33.3%)의 재범율을 나타내었고 치료받지 않은 집단에서는 19.2%(1.8~75.0%)의 재범율을 나타내었다. 22개의 연구 중 17개의 연구에서 치료받은 집단이 재범율이 유의하게 낮았으며, 오즈값은 고정효과에서는 0.77(신뢰구간 0.65~0.91), 무선효과에서는 0.66(신뢰구간 0.49~0.89)로 나타나 결과적으로 치료받은 집단에서 그렇지 않은 집단에 비해 23~34%의 재범율 감소를 나타내었다.
ㅔ성적 가해자에 대한 치료효과에 대해서는 여전히 많은 의문이 있었다. 초기 종설보고에서 Furby 등20은 성적가해자에 대한 치료가 재범율을 감소시키지 못했다고 보고하였으나, Hall 등의 종설연구15와 성적가해자 치료 협의회(Association for Treatment of Sexual Offender) 등의 긍정적인 연구보고21가 있었지만, 부정적인 연구결과를 보고22한 경우도 있었다. 또한 성적가해자에 대한 코크란 종설연구보고23에서는 2010년 9월 이전에 보고된 10개의 무작위 조절 시행연구, 총 944명의 대상자를 종합한 보고에서 행동적 중재, 인지행동치료, 정신역동치료 모두에서 성적가해자에 대한 유의한 효과를 나타내지 못하였다고 보고하였다. 또한 호르몬 혹은 약물치료와 인지행동치료가 병합된 경우에서 유효한 치료효과를 나타내었지만 소규모 연구 및 방법적인 단점으로 인해서 치료적인 근거는 부족하다고 보고하였다.
ㅔ최근 Duwe 등24은 미네소타에서 시행된 Can circles of support and accountability(COSA) 인지행동치료 프로그램이 31명의 성적가해자에서 시행된 결과 5개의 재범율 척도에서 유의한 감소를 나타내었을 뿐만 아니라, 치료비의 비용·이익효과가 1인당 11,716달러라고 보고하였다.
ㅔ성적 가해자 혹은 성도착증의 치료에 대한 국내 연구는 매우 드물다. 성도착증의 약물치료에 대해서는 gonadotrophin releasing hormone(GnRH) 투여 증례25가 보고되었다. 인지행동치료는 하나의 연구보고서가 있었다. 윤정숙과 Knight26는 국내 9개의 교정시설 내 109명의 성범죄자를 대상으로 인지행동치료 프로그램 중심의 집중교육 및 심화교육을 수행하였으며 프로그램 수행이후에 강간통념척도, 분노억제척도, 충동성척도, 아동성폭행척도, 외로움 척도, 자아존중감척도, 주관적 안녕감 척도에서 유의한 감소를 나타내었다고 보고하였다. 그렇지만 이 보고서에서는 각각의 교정시설마다 구체적인 인지행동치료 방법과 치료기간이 제시되지 않았다.

성적 가해자 혹은 성도착증의 행동치료 기법

ㅔ임상가 및 연구자들은 성적가해자들의 치료에 대해서 재조건화와 같이 학습이론을 사용한 기법들을 주로 사용하여왔다. 이러한 이론에 의한 기법들의 예들로서는 전기혐오요법(Electric aversion therapy), 후각혐오요법(Olfactory aversion therapy), 암모니아 혐오요법(Ammonia aversion therapy), 내재적 민감화(Covert sensitization), 수음재조건화(Masturbatory reconditioning), 규제된 수음(Directed masturbation), 언어적 만족(Verbal satiation) 등이 있다. 이러한 기법들은 단독으로 사용되기보다는 주로 사회기술훈련, 자신감훈련, 성교육 등에 병합하여 사용된다.27

전기혐오요법(Electric aversion therapy)
ㅔMcGuire 등28은 처음으로 혐오요법을 사용하여 왜곡된 성적 관심을 교정할 수 있음을 제시하였다. 이 방법은 성적 가해자가 왜곡된 성적 환상을 할 때마다, 불편한 전기 쇼크를 팔/다리에 주는 연합을 사용하는 것이다. 혐오요법은 윤리적인 이유 때문에 더 이상 사용되지 않으며, 지금은 상대적으로 윤리적인 문제가 적은 조건화 기법을 주로 사용한다.29

후각혐오요법(Olfactory aversion therapy)
ㅔ이 방법은 성적가해자가 왜곡된 성적환상을 나타낼 때에 혐오적인 후각 경험을 연합하는 것이다. 혐오적인 후각경험으로는 주로 썩은 고기 냄새 등을 사용한다. 이 방법의 목적은 첫째, 성적인 상상에 혐오요법을 연합함으로서 성적으로 덜 각성되도록 하는 것이고 둘째, 후각적 혐오 자체가 성적 각성을 감소시킬 수 있다고 보여진다. 후각혐오방법을 내재적 민감화와 같은 다른 기법과 병합하여 효과를 나타내었다는 보고가 있다.30

암모니아 혐오요법(Ammonia aversion therapy)
ㅔ이 방법은 후각혐오방법과 유사한 방법이지만, 암모니아의 흡입은 후각보다는 통증 계통에 의해서 매개되는 조건반응이라는 점이 다르다. Marshall 등27은 이방법이 적절한 방법이지만, 경험적 근거가 매우 적다고 제시하였다.

내재적 민감화(Covert sensitization)
ㅔ이 방법은 상상 표적 행동과 불쾌한 결과를 연합하는 것이다. Marshall 등27에 따르면 이러한 예는 성적가해자가 성적 행동 후에 자신이 병에 걸리는 것을 상상하거나 성적 피해자의 상처나 많은 수의 피해자를 발견하는 상상을 하도록 하는 것이다. 내재적 민감화의 치료효과에 대한 근거는 강력하지 않지만 임상에서는 매우 보편적으로 사용되는 방법이다. 드물지만 이 방법은 성적가해자의 치료에 대해서 단독으로 사용되기도 하며, 대체로는 후각혐오요법과 함께 사용되어 왜곡된 성적 환상에 대한 부정적 연합을 강화시킨다.27

수음재조건화(Masturbatory reconditioning)
ㅔ이 방법은 Marquis에 의해서 처음 제시되었다.31 수음재조건화는 환자가 수음 시에 왜곡된 환상을 할 때에만, 오르가즘을 반드시 느끼는 것에 착안하였으며 환자가 왜곡되지 않은 환상을 할 때에도 정상적인 오르가즘을 느낄 수 있도록 유도한다. Marshall 등27에 따르면 수음재조건화 방법은 그동안 엄격한 기준 하에 시행된 연구는 매우 적었으며 이러한 연구결과에서는 치료효과를 나타내지 못하였다. 또한 이 방법은 모니터링이 매우 까다롭다.

규제된 수음(Directed masturbation)
ㅔ규제된 수음은 환자가 스스로 왜곡되지 않은 성적 주제로 대체할 수 있도록 지도하는 방법으로 Laws 등에 의해서 제시되었다.32 Kremdorf 등에 따르면, 왜곡되지 않은 각성을 유지함으로써 정상적인 환상과 수음/사정을 조건화시는 것이다.33 Marshall 등27에 따르면 규제된 수음 방법에 대한 연구는 치료 근거가 매우 적었지만 지나치게 무시되어왔다고 제시하였다. 실험적인 연구에서 중립적인 자극 혹은 선호되지 않는 자극에 대해서 성적 각성이 나타남으로써 결과적으로 성적 관심을 변화시켰는지에 대한 결과는 현재로서는 불분명하다.34

언어적 만족(Verbal satiation)
ㅔ이 방법은 Laws35에 의해서 제시되었다. 이는 왜곡된 성적 환상을 반복적으로 구술함으로써 왜곡된 성적 각성을 감소시키는 방법이다. 언어적 만족은 조건화된 억제 기제를 잘 설명한다. Laws와 Osborn36에 따르면, 이 방법은 왜곡된 성적 환상으로 소진된 환자에게 이점이 있다. 즉 이전에는 그가 경험하지 못했던 정상적인 성적 환상에 대한 새로운 주제를 치료 기간 중에 구술할 수 있게 되기 때문이며, 이는 이전에 왜곡된 성적 주제에 의해 수음이 강화되었던 각성 양상을 감소시킬 수 있게 된다.

재발방지 기법
ㅔ성적 가해자에서 가장 많이 사용되는 치료방법은 재발방지 기법을 사용하는 인지행동치료이다. 성적가해자의 주된 인지적 요인은 감정과 행동에 영향을 주는 왜곡된 공격적 사고이다. 인지치료는 환자가 사건에 대해서 다르게 생각하도록 격려하는 것에 주안점을 둔다. 인지가 어떻게 그들의 성적 행동에 영향을 끼치는 지, 어떻게 그들이 희생자들에게 육체적 심리적으로 상처를 주는 지에 대해서 알아채도록 한다. 또한 그들이 인지적 왜곡을 확인하도록 교육하며, 이러한 왜곡을 반복해서 학습할 수 있도록 다양한 기법을 사용한다. 인지행동치료의 행동치료 측면은 주로 내재적·외재적 행동에 주안점을 두며, 원했던 행동에 대해서 보상해주고 원치 않았던 행동에 대해서는 처벌을 하는 학습원리를 이용한다. 또한 모델링을 사용하거나, 행동 리허설 등을 통한 기술훈련 등을 포함한다. 재발방지는 성적가해자가 특별한 '전조'-사고, 감정, 상황-를 갖고 있음에 주목하며, 이러한 위험신호를 확인하고 환자가 재발을 방지하기위한 자기조절치료 기술을 습득하도록 교육한다.37,38,39 그리하여 성적가해자들은 위험요인을 인지하고 이러한 위험요인을 대처할 수 있는 적절한 전략을 개발한다. 인지행동치료/재발방지 기법은 동료에 대한 직면과 지지에 사용될 수 있으므로 유용한 방법이다. 인지행동치료/재발방지 기법은 정신역동치료, 행동치료, 통찰 중심 정신치료 등의 다른 치료방법에 비해서 임상효과에서 강력한 증거를 나타낸다.40

복합적인 인지행동치료 프로그램

ㅔRockwood 프로그램41은 성적가해자를 치료하기위한 목적으로 1971년에 Marshall 등이 처음 고안하였다. 초기에는 대인관계 기술 훈련, 좀 더 일반적인 사회기술훈련을 포함하는 행동치료적인 접근이었으나 점차 감옥, 외래, 정신 치료감호소 등에서 성공적으로 적용되었다. 인지행동치료 외에도 피해자에 대한 공감훈련 등의 동기적 면담 치료가 병행된다. 프로그램이 다루고 있는 주된 주제는 어려움을 받아들이는 반응성, 공감 부족, 대응기술 결핍, 낮은 자존감, 왜곡된 믿음과 지각, 부적절한 친밀감, 감정적 고독감, 빈곤한 애착 스타일, 전반적 사회성 결핍, 왜곡된 성적 관심, 그리고 어떻게 만족스러운 삶을 이루는 가 등이다.42 10명 정도의 성적가해자를 대상으로 개방된 형태로 이루어지며 일주일에 2회기로, 3시간 정도의 세션 후에 10분 정도의 휴식기를 가진다. 일반적으로 3~6개월 정도 소요되며 총 치료시간은 200시간 정도이다. 만약 분노 조절, 물질 중독, 반사회적 사고 등의 부가적인 치료가 필요할 경우에는 총 치료시간은 400~600시간 정도로 늘어날 수도 있다. 94명의 투옥된 남성 성적 가해자를 대상으로 Rockwood 인지행동치료 프로그램을 수행하였는데 이들 환자군은 비교적 재범위험이 적은 편이었으며 73명이 소아학대자였다. 결과적으로 프로그램 수행을 받은 군에서는 94명 중 1명(1.4%)에서 재범이 나타났으나 프로그램을 수행하지 않았던 성적가해자군에서는 86명 중 4명(4.7%)에서 재범이 나타났으며, 상대 위험도는 0.23(신뢰구간 0.03~2.01)으로 나타나 양 군 간에 유의한 차이가 없었다.

ㅔSOTEP(Sex Offender Treatment and Evaluation Project)43은 어떻게 재범을 피하는 지에 대한 학습을 주안점으로 하는 재발방지 기법을 주된 방법으로 하는 포괄적 인지행동치료 프로그램으로 초기에 Marshall 등에 의해서 고안되었다. 이 프로그램의 주된 목표는 개인 반응성의 증가, 왜곡된 성적 관심의 감소, 재발방지에 대한 기본 개념과 기술 학습, 고위험 상황에 대한 확인 및 대처기술의 학습 등이다. 프로그램의 내용은 성 교육, 인간 성성(sexuality) 교육, 이완훈련, 스트레스/화 조절, 사회기술 훈련 등을 포함한다. SOTEP 프로그램은 15주의 평가기간, 5주의 치료계획기간, 그리고 25주의 집중 치료기간으로 구성되어 있으며, 시간은 세션 당 90분씩이며 매주 1회씩 시행하였다. 2년 치료 프로그램과 1년 사후치료 프로그램이 있다. 대상군은 2번 이하의 성 범죄력이 있고, 감옥 내에서 심각한 문제를 나타내지 않았으며, 지능지수 80 이상의 성적 가해자 704명을 대상으로 하였으며 78%가 아동학대자였고 18.4%가 성범죄 재범군이었다. 결과적으로 프로그램을 수행한 군에서는 259명 중 57명(22%)에서 재범을 나타내었고 프로그램을 수행받지 않았던 대조군에서는 225명 중 45명(20%)에서 재범을 나타내었으며 상대위험도는 1.10(신뢰구간 0.78~1.56)으로 나타나 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 또한 Cochrane 종설보고에 따르면 1985~1995년까지 시행한 SOTEP 프로그램을 수행한 집단에서 참여하지 않은 집단에 비해서 유의한 재범율의 감소를 나타내지 못했다.
ㅔ이처럼 성인연구에서 인지행동치료의 치료효과가 대부분 부정적인 결과이었던 반면에 최근 청소년에서의 인지행동치료는 긍정적인 치료효과를 보고한 연구들이 있었다. 다체계적 치료(Multisystemic therapy)44는 청소년 성적 가해자를 치료하기 위한 프로그램으로 지역 및 가족을 기반으로 한 생태학적 모델이다. 집에서 시행하는 프로그램이 포함되어 있으며 부모와 청소년에게 지위부여하기, 가해행동에 대한 부정 다루기, 안전 계획, 친구와의 사회적 관계개선 등을 다룬다. 평균 치료기간은 30.8주(표준편차 12.3주) 정도이다. 대상군은 한 명이상의 부모와 함께 살고 있고, 정신분열증, 심한 정신지체가 없으며, 심한 정도의 성적 가해 청소년 51명이었다. 평균연령은 14세(표준편차 1.9), 성범죄횟수는 1.62였다. 9년 추후 관찰에서 치료군은 24명 중 2명(8.3%0에서 재범이 나타났고, 대조군은 24명 중 11명(46%)에서 재범이 나타났다. 상대 위험도는 0.18(신뢰구간 0.04~0.73)으로 양 군 간에 유의한 치료효과의 차이를 나타내었다.

성도착증의 세부질환별 인지행동치료

소아기호증(Pedophilia)
ㅔ소아기호증은 미국 내 20개주에서 치료감호선고자의 가장 많은 진단이다.45 소아기호증의 25~40%정도만이 순수하게 소아에 대한 성적 가해만을 나타내며, 그 외에서는 소아뿐만 아니라 성인에 대해서도 교차된 성적 가해행동이 나타난다.29 소아기호증은 피해자의 연령에 따라서 세부적인 분류를 하는데 피해자의 연령이 사춘기 이전의 11세 미만이면 소아기호증적(pedophilic), 피해자의 연령이 사춘기 연령인 11~14세이면 청소년기호증적(hebephilic)으로 분류할 수 있다.
ㅔ성도착증의 세부 질환인 소아기호증에 대해서만 연구한 결과는 매우 적다. Hughes46는 항안드로젠 약물과 행동치료를 병합하는 것이 소아기호증에 효과적임을 보고하였다. Kilmann 등47은 11명의 소아기호증에 대한 코호트 증례연구에서 행동요법 이후에 소아기호 충동이 없어졌다고 보고하였다. Schober 등48은 5명의 소아기호증을 대상으로 한 연구에서 Leuprolide acetate와 인지행동치료를 병합하였던 경우에서 인지행동치료를 단독 시행한 경우보다 소아기호증 환상, 충동, 수음 자기보고척도 점수 등이 유의하게 감소하였다고 보고한 바 있다. Shanahan과 Donato49는 소아기호증에 대한 비용-이점 분석연구를 하였는데 인지행동치료방법이 적어도 6% 이상 재범율을 감소시킬 수 있으며 사회적 비용의 이점을 함께 얻을 수 있다고 보고하였다.
ㅔ한편 소아기호증 자체에 대한 연구는 아니지만 소아 학대자에 대해서 여러 연구결과가 있었다. Alexander40는 79개(10,988명)의 선행연구를 분석한 메타연구에서 인지행동치료를 받았던 소아학대자 집단에서 14.4%의 재범율을 나타내었으며 이는 인지행동치료 및 어떠한 치료프로그램도 치료받지 못했던 집단에서 25.8%의 재범율을 나타낸 것에 비해 유의하게 낮았다고 보고하였다. 또한 인지행동치료/재발방지요법을 함께 받은 경우에는 8.1%, 집단 치료/행동치료/다른 프로그램을 함께 받았던 경우에는 18.3%, 그 밖의 프로그램을 받았던 경우에는 13.6%의 재범율을 각각 나타내었다. Maletzky와 Steinhauser50는 7,275명의 성적가해자/소아학대자를 대상으로 한 25년간의 추후관찰 연구에서 인지행동치료에 좋은 반응을 나타낸 경우가 여성 피해자에서는 6.3%, 남성 피해자에서는 9.4%로서 이는 각각 노출증(13.5%), 강간범(21.2%)에 비해서 좋은 결과를 나타내었다고 보고하였다. Losel과 Schmucker17는 69개의 선행연구(22,181명) 종설에서 인지행동치료 시에 가족 외 학대자의 경우에서는 2.15(신뢰구간 1.11~4.16)의 오즈 값으로 긍정적인 결과를 나타내었으며, 가족 내 학대자의 경우에서는 1.02 (신뢰구간 1.11~4.16)의 오즈 값으로 유의한 결과를 나타내지 못하였다고 보고하였다.

Transvestic fetishism(복장도착적 물품음란증)
ㅔ복장도착적 물품음란증에 대한 그동안의 심리적 치료보고는 찾을 수 없었다. 법적인 문제보다는 사회적 관심으로 인해서 이러한 문제가 나타난 경우가 드물게 있었지만 법적인 문제는 없었기 때문이다. 생물학적 남성이 여성이 되는 상상을 하면 흥분하는 경우인 auto-gynephilia와 드물게는 생물학적 여성이 남성이 되는 상상을 하며 흥분하는 경우인 auto-androphilia가 있다. 성애 복장도착(erotic cross-dressing)으로 불리기도 한다. DSM-5에서는 물품음란증과의 구분을 쉽게 하기위하여 복장도착장애(transvestic disorder)로 바뀌었다.

Exhibitionism(노출증)
ㅔ노출증은 대체로 사춘기 중반에 발생하며, 정서적/신체적 학대 가족력이 있고, 낮은 삶의 만족도와 약물/알코올 의존이 연관성이 있는 것으로 보고되었다.51,52,53 노출증의 2/3정도에서는 대부분의 시간에서 일상적인 대인관계를 유지하고 있다.54 성노출증은 남성에 많지만, 다른 성도착증에 비해서는 여성의 비율이 높은 편에 속한다. 스웨덴의 한 보고에서는 노출증의 32%가 여성이었다고 보고하였다.54 노출증의 30%는 한 번 이상 고소된 바 있었으며,55 한 증례에서는 600~700명의 여성에게 자신의 성기를 노출했던 남성 노출증을 보고하였다.56 노출증은 주변에 관심을 받고 싶어 하는 특성이 있으므로 노출증의 유병율은 다른 성도착증에 비해 높은 편이다. 영국 간호사를 대상으로 한 연구57에서는 이들의 44%가 직장 밖에서 노출증을 목격하였다고 보고하였으며, 미국 여대생을 대상으로 한 연구에서는 32%에서 노출증을 보고한 바 있었다.
ㅔ노출증은 '대인간의 경계'가 빈약하며, 사회적 단서에 대해 적절하게 해석하고 반응하는 능력이 결핍 된 것으로 추론한다.53 그러므로 노출증의 치료방법은 환자가 다른 사람들의 권리, 지위부여 및 자신감에 관련된 문제, 다른 사람들과의 관계에서 그들의 역할 등에 대해서 사고를 바꿀 수 있도록 돕는 것이다. 노출증에 대해 많은 인지행동치료는 친밀감의 결핍과 대인 간 경계선 문제의 개선과 감정적 요구를 확인하는 방법 등을 사용한다. 노출증에서 재발방지요법은 왜곡된 욕동과 충동의 자기조절능력을 개선시키며, 환자는 왜곡된 성도착증상을 유발하는 사건. 사고, 감정을 확인하고, 또한 이들에 노출되도록 한다. 공감훈련은 다른 성도착증 환자에 비해서 노출증에서 더욱 중요한 기법이다. 이는 노출증 환자들이 다른 사람들과 육체적인 접촉을 하지 않기 때문에 다른 성도착증 환자에 비해서 다른 사람에게 해를 끼칠 수 있다는 생각을 덜 하게 되기 때문이다. 그러므로 공감훈련의 주요 치료적 과제는 환자가 피해자들의 관점에서 생각하도록 해보는 것이다. 그밖에도 행동치료는 내재적 민감화, 암모니아 혐오요법, 최소한의 각성조건화 등을 포함한다.

Fetishism(물품음란증)
ㅔ물품음란증는 무생물체에 대한 성적관심을 나타내며, 주요 대상은 여성의 속옷, 신발 등이다. DSM-IV에서는 주로 의상도착과 연관된 의류 혹은 성적 자위도구 등을 대상으로 하였기 때문에 성도착적 물품음란증(transvestic fetishism)라고 명명하였으나 그 범위가 확장되면서 DSM-5에서는 물품음란증으로 진단명이 변경되었다.
ㅔ물품음란증 치료의 목표는 여성물건애적인 관심을 완전히 없애거나 감소시키는 것, 친밀한 관계 개선, 그리고 범죄행동을 없애는 것이다. 또한 성도착적 각성의 감소 외에도 적절한 성 행동의 수행을 포함한다. 이러한 치료는 오르가즘 재조건화와 인지행동치료로 이루어져 있다. 오르가즘 재조건화는 개인이 왜곡된 성적 환상에 각성되는 것을 바꾸어서 정상적인 성적환상에 각성될 수 있도록 하는 것이다. 인지행동기법은 개인이 그들의 문제되는 생각을 조절하고 건전한 생각으로 대치하는 것이다. 물품음란증의 인지행동치료적 접근은 일차적으로 혐오요법을 가장 많이 사용하며, 환자의 치료동기는 치료반응에 영향을 줄 수 있다.58
ㅔ물품음란증의 치료에 대한 연구는 대부분 증례보고이다. 예를 들면, 발에 대한 물품음란 증상을 주소로 내원한 환자에서, 발에 대한 혐오적인 반응을 연합시키는 방법을 시행하였으며 결과적으로 15회기의 인지행동치료 후에 추가적인 치료회기 없이 4개월 이후까지 증상의 개선이 유지되었다.59 또 다른 증례는 여성의 양말에 대한 물품음란증을 가진 환자였으며 주된 행동치료 기법은 수음만족이었다. 9회기의 행동치료 후에 환자는 성기반응, 자기보고, 성적환상에 대한 언어적 내용 등에서 물품음란증 관심이 감소하였다.60 Lowenstein61은 76명의 물품음란증 환자에서 규제된 지도와 행동조정을 병합한 인지행동치료를 시행하였는데 70명에서 만족스러운 결과를 나타내었으며 물품음란증 행동 및 연관된 후유증상의 감소를 나타내었다. 그렇지만 이 치료에는 물품음란증 환자뿐만 아니라 복장도착증, 가학-피학증, 공격적 강간 환자들도 함께 포함되어 있었다.

관음증(Voyerism)
ㅔ관음증 행위 중에는 대개 자위를 동반하게 되며 관심받고 싶어하는 특성이 없으므로 사회에 잘 노출되지 않지만, 그 희생자는 매우 공포스럽고 수치스럽고 극도의 두려움을 느끼게 된다.62 관음증의 50%에서 15세 이전에 발병하며, 대부분 남성이지만 여성의 경우도 보고된 바 있다.64
ㅔ관음증 치료에 대한 연구는 매우 제한적인 자료가 있을 뿐이며 치료근거도 매우 희박하다.63 최근에 약물치료에 대한 증례보고가 있었다.64 정신분석치료에 대한 증례보고가 있었지만 치료결과는 분명하지 않았다. Gaupp 등65은 전기 쇼크 혐오요법을 시행 한 후에 관음증에 대한 관심이 감소하였고 파트너와의 관계가 보다 만족스러워진 치료 증례를 보고한 바 있다. Kilmann 등47은 관음증에서 행동치료를 사용한 후에 자기보고척도에서 긍정적인 결과를 나타내었다고 보고하였다. 다른 성도착증의 치료에서처럼 관음증에 대한 인지행동치료효과를 보고한 연구는 매우 드물다. 그렇지만 여전히 인지행동치료는 관음증의 치료에서 가장 많이 사용되는 치료방법이다.

성적피학증(Masochism)
ㅔ피학증 치료연구는 매우 드물다. 행동치료에 긍정적인 효과를 나타내었다는 일 증례보고가 있었다.