저널

30% of patients with panic disorder (PD) show treatment-resistant and chronic waxing and waning course. Therefore, adequate treatment strategies for PD by evidence based pharmacotherapy and combined cognitive behavioral therapy (CBT) are recommended. Regarding how and why CBT for PD works, three hypotheses include the cognitive theory, anxiety control theory, and behavioral theory were discussed. The recent findings that the altered activation in frontal lobe is normalized after CBT, suggest a reduction of an altered top-down fear processing in the neural correlates of CBT in PD. In order to improve accessibility to CBT, brief CBT and internet based CBT for PD were suggested. Despite limitations of sample sizes and study design, most of studies suggest that brief CBT is more effective than control conditions, and even as equally effective as standard CBT. The evidences suggest that internet based CBT may not be significantly different from face-to-face CBT in reducing anxiety. Several advances within the field of third-wave CBT for PD have led to the development of new techniques based on mindfulness, such as mindfulness-based cognitive therapy and acceptance and commitment therapy. Based on Korean algorithm project for panic disorder, especially the psychological education and cognitive reconstruction components were recommended in CBT with PD.

Panic disorder;Cognitive behavioral therapy (CBT);Brief CBT;Internet based CBT;Third-wave CBT;Mindfulness-based cognitive therapy;Algorithm project for panic disorder.

Address for correspondence : Ho-Suk Suh, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, CHA Gangnam Medical Center, School of Medicine, CHA University, 569 Nonhyon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea
Tel : +82-2-3468-3135, Fax : +82-2-3468-3092, E-mail : freud@cha.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ공황장애는 다양한 경과를 보이는 질환으로서, 많은 수의 공황장애 환자들이 selective serotonin reuptake inhibitor, serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, tricyclic antidepressant, benzodiazepine 등의 적절한 약물치료에도 불구하고, 여전히 반복되는 공황 발작, 예기 불안 및 회피 행동 등의 계속되는 잔여 증상으로 고통 받고 있다.1 대략 30%의 공황장애 환자들이 적절한 약물치료에도 치료 불응성을 보이고,2 약물치료를 중단할 경우 약 50% 정도의 재발률을 보이는 등 만성적인 경과를 가진다.3 게다가 광장공포증, 우울증 등 공존질환이 동반되면 질병의 심각성이 증가되고 치료의 반응이 더욱 떨어지게 된다. 따라서 다양한 약물치료 방법들에 대한 결정들을 정확하고 합리적으로 내리는 것이 치료에 있어 필수적이며, 근거중심적 치료에 입각한 체계화된 치료 지침이 제시되고 있다.4,5 그럼에도 불구하고 대부분의 공황장애 환자들은 장기적인 치료를 받게 되며, 관해를 이루고 재발을 방지하며 공존질환의 위험도를 낮추기 위한 치료 전략에 대한 다양한 노력과 연구들이 계속되고 있고, 약물 간의 병합 치료 혹은 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT) 와의 병합 치료 등이 제시되고 있다.6
ㅔ공황장애 치료에서 인지행동치료가 우수한 치료 효과를 지니고 있음은 이미 여러 연구를 통해서 증명되어 왔다. 공황장애 환자들이 인지행동치료를 통해 서서히 약물 복용을 중단하게 되고, 관해 상태가 장기적으로 유지되며,7 약물치료 단독에 비해 인지행동치료를 병합한 경우 약물 치료를 중단하는 비율도 높은 것으로 보고되었다.8 하지만 이렇듯 공황장애 치료에 있어 인지행동치료의 유용성에도 불구하고, 전통적인 집단 인지행동치료의 시간적 혹은 지리적 제약 등 접근성의 문제, 인지행동치료를 시행할 수 있는 치료자의 부족 등 여러 장애 요인에 의하여 인지행동치료의 활성화에 어려움을 겪고 있다. 최근 이러한 제약을 극복하고 해결하기 위한 대안으로 외래 기반에서 좀더 쉽게 짧은 기간에 적용할 수 있는 방법으로 단축형 인지행동치료(brief CBT)와 이메일이나 인터넷을 활용한 인터넷 기반 인지행동치료가 대두되고 있다.
ㅔ한편, 최근에 전통적인 인지행동치료로부터 변형된 새로운 형태인 마인드풀니스 기반 인지 치료(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), 수용 전념 치료(acceptance and commitment therapy, ACT), 스키마 치료(schema therapy) 등의 third-wave CBT가 각광받고 있다. 특히 이러한 다양한 치료법이 우울증에 효과가 있음이 입증되고 있으며, 이를 공황장애 치료에 접목시키려는 시도가 지속적으로 이루어지고 있고 점차적으로 그 치료적 유효성이 입증되고 있다.9
ㅔ공황장애에서 인지행동치료로 인한 변화가 어떠한 기전으로 일어나는지, 어떠한 신경학적 기전으로 효과가 있는지에 대해서는 아직 불명확하지만, 최근 연구의 리뷰를 통해 본 논문에서 이에 대해 살펴보고 기존의 치료를 더욱 효율적으로 구성할 수 있도록 이해를 높이고자 한다. 또한, 위에서 기술한 단축형 인지행동치료와 인터넷 기반 인지행동치료 및 third-wave CBT에 대한 최신 지견을 이해하고, 공황장애 인지행동치료에 대한 국내 연구 결과 및 최근 개발된 '한국형 공황장애 약물치료 지침서'10에서 조사되었던 공황장애 인지행동치료에 대한 전문가 수준의 논의에 대해서도 소개하고자 한다.

본ㅔㅔ론

인지행동치료를 통한 변화의 기전
ㅔ공황장애에서 인지행동치료의 효과는 많은 연구를 통해 입증되어 왔지만, 변화가 어떠한 기전으로 일어나는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 치료적 기전을 파악하는 것은 치료에 충분한 반응을 보이지 않는 환자를 위한 대안을 구상하는 것뿐 만 아니라 기존의 치료를 더욱 효율적으로 구성하는데도 중요한 의미가 있다. 일반적으로 인지행동치료를 포함한 정신치료가 환자에게 미치는 복잡하고 다면적인 영향을 직접적으로 구분해 내는 것은 매우 어렵기 때문에, 그 작용기전을 파악하기 위해서는 보통 중재요인(mediator)에 초점이 맞춰진다.11
ㅔ공황장애에서 인지행동치료를 통한 변화의 기전으로 알려진 가장 오래되고 대표적인 이론은 인지이론(cognitive theory)이다.12,13 Beck, Clark 등에 의해 주장된 이 가설에서는 실제 위험하지 않은 신체 증상 이나 정신 활동(사고 혹은 감정)에 대한 재앙적 해석이 인지행동치료가 작용하는 가장 핵심적인 요인으로 보았다.14 재앙적 해석은 불안과 신체 증상을 상승시키는 악순환을 유발해 결국 공황 발작에 도달하게 되는데, 이러한 경험이 반복되면 자신의 왜곡된 해석에 대해 재확신을 하게 되며, 추후 단순 불안에 의한 신체증상에 주의(vigilance)가 더욱 집중되어 악순환이 가속된다. 인지행동치료에서는 소크라테스식 문답법을 이용한 질문과 해석을 통해 자신의 자동적 사고나 믿음에 대해 의문을 갖게 하며, 불안의 영향에서 벗어난 합리적인 사고를 갖도록 시도한다.15 결국 인지행동치료가 효과를 나타내는 것은 재앙적 해석을 좀 더 현실적인 해석으로 대체시키는 것으로 이를 통해 불안의 강도를 줄이고 공황 발작으로 이어지는 악순환의 고리를 해체시키는 것이다. 가장 전통적인 이론인 만큼 여러 비판도 제기되고 있는데, 그 대표적인 예가 수면 중 공황 발작이다.16 의식적인 수준에서의 공포나 재앙화 사고가 동반되지 않아도 발생하는 수면 중 공황 발작을 이해하는데 인지이론을 통한 설명은 용이치 않다.17
ㅔ또 다른 대표적인 가설은 Barlow 등에 의해 주장된 불안 조절 이론(anxiety control theory)이다.18 이 이론에서는 공황장애의 발생과 유지에 가장 중요한 역할을 하는 결정요인을 각 개인이 주관적으로 경험하는, 신체 증상이나 상황에 대한 통제력 혹은 대처능력의 저하로 보았다. 이후 '공황에 대한 자기 효율성(panic self efficacy)'이라는 개념이 공황 발작과 관련된 위험들에 대해 개인이 느끼는 조절 혹은 대처의 능력을 의미하며 사용되었다.19 공황과 관련된 위험이란 외적인 요소와 내적인 요소를 모두 포함하는데, 이는 공포 상황에서도 목표된 행동을 수행할 수 있는 능력에 대한 스스로의 믿음(광장공포증)과 부정적인 생각이나 불안과 연관된 신체 증상, 공황의 느낌 등 내적인 상태를 조절하고 대처할 수 있다는 스스로의 믿음과 연관된다.20
ㅔ이후의 많은 연구자들은 이 두 가지 가설이 최소한 밀접히 연관되어 있다고 보았는데, 공황에 대한 자기 효율성이 떨어질수록 불안 연관 증상에 대해 재앙적인 해석을 경험하기가 쉬우며, 재앙화 해석이 적을수록 미래의 위험 상황에 적절히 대처할 자신의 자원에 대한 믿음을 갖기가 쉽기 때문이다.21 공황에 대한 자기 효율성은 공포 상황에서 회피나 안전 행동 대신 적절한 적응 행동을 시작할 수 있는 중요한 결정 요인이며, 새로운 적응적 행동을 시작하기 위한 동기로서 작용하기도 한다.22 이는 결국 행동을 변화시키는데 필수적인 역할을 하는 자발적인 노출에 대한 개인의 반응을 결정짓는다.23 추후 Beck은 불안이란 상황을 위험으로 인식하고(cognitive appraisal), 이러한 위험에 대처할 수 있는 능력이 부족하다는 스스로의 느낌(self efficacy)에 의해 유발된다고 주장하며 두 가설을 통합하는 관점의 의견을 제기하기도 했다.12 좀 더 나아가 Casey 등의 연구자들은 위험의 조절 능력에 대한 스스로의 믿음과 상황에 대한 재앙화 믿음이 공황장애의 발생과 인지행동치료를 통한 변화를 유발하는 가장 핵심적인 요인이라고 주장하였다.19
ㅔ결과적으로 위의 두 가지 가설과 밀접하게 연관되지만, 조금 다른 관점에서 출발한 행동주의이론에서는 공황장애에 대한 접근을 고전적 조건화에 기초하고 있다.24 특히, 광장공포증의 상황을 중립적인 자극이나 상황에 대한 공황과 같은 비조건화 자극(unconditioned stimulus, UCS)의 연합으로 설명한다. 조건화 없이 나타나는 첫 공황발작에 대한 설명이 어려우며 공황과 불안의 개념이 혼동되어 사용된다는 비판도 있지만, 자극감응훈련과 실제 노출을 통한 학습된 공포의 소거는 인지행동치료에서 매우 큰 의미가 있다. 이러한 내용은 공황장애에서의 이론적인 불완전성을 넘어 많은 관심을 받고 있는데,16 최근에는 노출을 통한 불안에 대한 불안(fear of fear)의 소거가 공황장애 인지행동치료의 가장 핵심적인 중재 요인이라는 의견도 제기되고 있으며,25 현재까지 논란의 여지는 있으나 노출치료에 인지적 요인을 추가하여도 노출 단독치료에 비해 결과에 차이가 없다는 연구 결과까지도 보고되고 있다.26

인지행동치료의 신경학적 기전
ㅔ공황장애에 대한 뇌 영상 연구들을 종합하면, 기저 상태에서는 해마 및 편도와 그 주위 피질 영역을 포함한 측두엽 이상 또는 전전두엽 피질의 이상 소견과 좌우 비대칭이 관찰된다.27 편도는 전두엽을 비롯한 여러 대뇌 피질의 영역과 연결되어 있어 공포나 불안을 지각하는 것과 연관이 높다고 알려져 있으며, 전전두엽은 편도 활성을 줄이는 억제 작용을 한다고 알려져 있다.
ㅔ공황장애에서 인지행동치료가 어떻게 효과가 있는지 신경학적 기전은 아직 불명확하지만, 2000년 Gorman 등28은 '하향식(top-down)'경로, 즉 편도로부터 시작하여 위로 해마 수준에서 상황에 대한 학습된 공포를 탈조건화하여 공포 상황에 대한 회피를 감소시키고, 안쪽 전전두피질(medial prefrontal cortex)이 편도를 억제시키는 능력을 강화시킴으로써, 인지적으로 잘못된 귀속과 비정상적인 정서적 반응이 감소되어 효과를 나타낸다고 주장하였다. 현재까지는 공황장애에서 인지행동치료가 뇌의 생리학적 변화에 미치는 영향을 보기 위해 휴지기 또는 기저 상태에서의 양전자단층촬영 연구29,30와 공포조건화 및 소거를 이용한 기능적 뇌자기공명영상 연구31,32가 발표되었다.
ㅔPrasko 등29은 18F-FDG PET를 이용하여 공황장애의 인지행동치료 효과를 처음으로 연구하였으며 공황장애환자들을 인지행동치료 또는 항우울제로 치료한 후 뇌기능의 변화를 정상 집단과 비교하였다. 인지행동치료 후 측두이랑과 전두이랑 일부분의 우측 반구에서 감소된 활성을 보였고, 주로 좌측 반구에 있는 전두이랑, 측두이랑 일부분과 섬에서 활성이 증가하였다. Sakai 등30의 PET 연구에서는 인지행동치료 후 좌측 앞 띠와 우측 해마, 좌측 소뇌와 다리뇌(pons)에서 활성이 감소하고. 양측의 안쪽 전전두엽(medial prefrontal cortex) 활성은 증가하였다. 뇌혈류량은 나이, 성별, 이환 기간, 임상양상, 약물효과 등에 영향을 받으며,33 두 연구 모두 대상자의 수가 10명 남짓으로 연구 결과의 일반화에는 제약이 있다.
ㅔKircher 등31은 42명의 공황장애 환자를 대상으로 공포 조건화 과제를 이용한 기능적 뇌자기공명영상을 통해 인지행동치료의 신경학적 기전에 대해서 발표하였다. 공황장애 환자에서 인지행동치료 이전에는 하전두엽이랑(inferior frontal gyrus)의 활성이 증가해 있었으나 인지행동치료 이후에 정상화되는 소견을 보고하였다. 이러한 결과는 인지행동치료가 해를 입을까 봐 걱정하거나 위협에 대해 긴장하는 등의 전두엽과 연관되어 있는 부정적인 인지를 감소시킨다는 것을 의미한다. 그러나 인지행동치료 후 시간이 지난 후에도 전두엽과 공포회로 간의 기능적 연결성은 변화가 없었다. Straube 등32은 치료자가 직접 시행하는 인지행동치료와 환자가 스스로 하는 인지행동치료의 효과 차이를 규명하고자 하였다. 22명의 공황장애 환자는 치료자 주도 인지치료에 참여하였고, 20명의 공황장애 환자는 환자가 스스로 하는 인지행동치료를 시행하였다. 두 군 간에 초기 증상의 심각도의 차이는 관찰되지 않았으며, 인지행동치료 이후에도 치료 효과에는 차이가 없었다. 그러나 중요한 차이는 공포조건화 과제를 통한 기능적 뇌자기공명영상 결과에서 나타났다. 치료자가 주도한 인지행동치료에 참여한 공황장애 환자군에서는 치료 후에 해마의 활성도가 증가하였으며 전두엽과의 연결(coupling)이 감소하였다. 이는 인지행동치료 후에 공포학습에 있어서 우발적인 사태(contingencies)에 대한 명시적인 기억의 부호화(declarative encoding)가 차이가 있음을 시사한다.
ㅔ이러한 결과들을 종합해볼 때, Beck의 인지행동치료의 신경생리학적 모델에서 제시하는 바와 같이 인지행동치료의 효과는 전전두엽이나 전대상피질의 하향식 경로의 인지적 제어 혹은 억제하는 시스템을 강화시킴으로 인해서 나타난다고 해석할 수 있다.

단축형 인지행동치료(Brief CBT)의 발전
ㅔ공황장애에서 인지행동치료의 효능이 여러 연구를 통해 입증되었음에도 불구하고, 실제 임상 상황에서 많은 환자들이 약물 위주의 치료에 의존하고 있다.24 이렇듯 치료의 유용성에 걸림돌이 되는 비용과 접근성의 문제를 해결하기 위해, 좀더 쉽고 짧은 기간에 적용할 수 있는 치료의 모형들이 제시되어 그 실용 가능성이 평가되어 왔다. 기존의 전통적 인지행동치료가 질환교육, 인지재구조화, 자극감응훈련, 실제노출, 이완 요법 등의 다양한 구성요소들을 포함하는 12~18회기의 치료로 구성되었다면, 단축형 인지행동치료는 이론적으로는 이들 중 치료의 효과에 핵심적인 역할을 하는 구성요소를 선별하여 좀더 효율적인 형식으로 치료를 재구성하는 것을 목표로 한다.25
ㅔ일찍이 1990년대부터 Clark와 Craske 등 공황장애 인지행동치료 개발의 선구자들도 단축형 모형에 대한 관심을 가져왔다. Craske 등은 4회기로 구성된 단축형 프로토콜을 개발하였는데, 각 회기는 질병 교육, 인지재구조화, 자극감응 훈련 등의 세가지 치료요소로 구성되었으며 마지막 회기는 전반적인 정리 및 적용을 위한 시간으로 할애되었다.34 Craske 등은 단축형 프로토콜을 4회기의 일반적인 치료와 비교하였는데, 공황의 빈도, 공황 발작에 대한 걱정의 정도, 공포 반응의 정도에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 하지만 이전의 연구 결과들과 비교했을 때, 단축형 프로토콜의 효과 크기는 전통적 인지행동치료에 비해 적을 것이라는 의견을 제시하였다. Clark 등은 5회기로 구성된 단축형 프로토콜을 개발하여 전통적인 인지행동치료 및 대기자 대조군과 무작위 비교 실험을 시행하였다.35 단축형 프로토콜에는 불안의 인지모형과 신체 감각과 연관된 재앙화 사고, 인지 재구조화, 회피 행동의 기전 및 적응 행동 소개 등이 포함되었다. 대기자 대조군에 비해 전통적인 인지행동치료와 단축형 인지행동치료군은 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였으며 이러한 호전은 12개월 추적검사 기간까지 유지되었다. 흥미롭게도, 전통적 인지행동치료와 단축형 인지행동치료는 12개월의 추적기간 동안 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 연구 결과들은 단축형 인지행동치료의 가능성을 보여주는 근거로 의의가 있는 반면, 모두 예비연구의 형식으로 진행되어 치료당 10여 명 정도의 적은 수의 대상자들만 포함되었다는 한계가 있다.
ㅔ이후 조금 더 체계적이고 많은 대상자들을 포함한 연구들이 발표되었다. Marchand 등은 100명의 환자들을 14회기의 전통적 인지행동치료, 14회기의 집단 인지행동치료, 그리고 7회기의 단축형 인지행동치료에 무작위로 배정하고 2년간 증상의 변화를 관찰하였다.36 그 결과 세 치료 군 모두 증상의 심각도, 관해 유지, 삶의 질, 재발의 빈도 등에서 유의한 차이를 보이지 않았으며 2년 시점에서 대기자 대조군에 비교했을 때 치료적 이익이 유지되었다. van Beek 등은 113명의 환자들을 6회기로 구성된 단축형 인지행동치료군과 일반적인 치료를 받는 대조군으로 무작위 배정한 후 6개월의 경과를 비교하였다.37 이전 연구와 마찬가지로 공황의 심각도 및 전반적인 불안 증상에서 두 군 간의 유의한 차이를 보였다. 이 외에 치료의 접근성을 향상시키기 위한 다양한 변형들이 예비연구를 통해 발표되었다. Deacon 등은 10명의 환자들을 대상으로 2일에 걸쳐 총 9시간의 압축된 인지행동치료를 제공하였다.38 치료 1개월 시점의 평가에서 기저시점에 비해 공황의 심각도, 불안 민감성, 과각성 등의 대부분의 증상에 유의한 호전을 보였고 대상자의 60%가 완전한 관해를 보였다고 보고하였다. Marchand 등은 공황발작을 주소로 응급실을 방문한 환자들을 대상으로 7회기의 단축형 인지행동치료, 1회기로 구성된 단축형 중재, 약물치료(paroxetine), 및 일반적인 치료를 비교하였다.39 12개월 추적관찰 시점에서 앞의 세 치료군은 일반적인 치료에 비해 공황의 심각도에서 통계적으로 유의한 호전을 보였다. 흥미롭게도 1회기의 단축형 치료가 7회기의 인지행동치료나 약물치료에 비해 그 효과의 차이가 없을 뿐만 아니라 1년 시점에서도 치료의 효과가 유지되는 양상을 보였다.40 국내에서도 질환 교육, 인지 모형, 간단한 자극 감응 노출로 구성된 1회기의 단축형 집단 인지행동치료를 실시한 후 8주 추적관찰을 시행한 결과 공황 빈도 및 심각도, 예기불안, 사회적 기능 등에서 유의한 호전이 유지되었다는 결과가 보고된 바 있다.41
ㅔ현재까지 발표된 연구의 결과들은 단축형 인지행동치료가 일반적인 치료에 비해 구별되는 치료적 효과가 있음을 암시하고 있을 뿐만 아니라, 일부 연구들은 상대적으로 많은 시간이 할애되는 전통적 인지행동치료에 비해서도 효능이 떨어지지 않는다는 결과를 보여주고 있다.35,36,40 하지만 대부분의 연구들이 대상자 수가 적고 소규모로 진행되었음을 감안한다면, 현재 어떠한 결론을 내리는 데는 한계가 있다고 생각된다. 현재까지 인지행동치료가 어떠한 기전을 통해 효과를 나타내며, 어떠한 치료의 구성요소가 더욱 효율적인 역할을 하는지에 대해서는 아직 일치된 견해가 거의 없다.25 이러한 이유로 현재까지의 단축형 인지행동치료들은 구성 요소의 재구성을 통해 효율적인 형태로 개선되었다기 보다는 대부분 전통적인 인지행동치료의 핵심적인 요인을 그대로 유지한 채, 과제의 비중을 높여 시간의 부족을 보완하는 형태를 띠고 있는 것으로 보인다. 최근 10년 동안에는 인터넷을 이용하여 치료자와의 접촉을 최소화한 인지행동치료의 연구결과들까지도 보고되고 있다.42 추후 인지행동치료의 각 치료 요인이나 치료자의 개입여부가 어떻게 작용하며 어떤 차이를 만들어내는지 그 기전을 파악할 수 있는 체계적인 연구들이 필요할 것이다. 이러한 시도는 인지행동치료의 접근성 뿐만 아니라 전통적인 치료에 잘 반응하지 않는 환자들에 대한 대안을 제시하는데도 도움을 줄 수 있을 것이다.

인터넷 기반 인지행동치료(Internet based CBT)
ㅔ공황장애의 치료에서 약물치료가 상당히 좋은 효과를 보이기는 하지만, 모든 환자들이 약물치료에 반응이 좋은 것은 아니며, 부작용 등으로 인하여 약을 복용하고 싶어하지 않는 환자들도 있다. 공황장애 치료의 효과에 대한 연구들이나 각종 임상지침에 의하면 인지행동치료가 효과가 높은 것으로 나타났으며 인지행동치료가 공황장애의 일차적 치료로 제시되고 있다. 그러나 불행하게도 시간적 혹은 지리적 제약, 낙인, 오랜 대기시간, 인지행동치료를 시행할 수 있는 치료자의 부족 등 여러 가지 장애 요인에 의하여 인지행동치료의 활성화에 어려움을 겪고 있다. 이러한 제약을 극복하기 위하여 대안으로 제시되고 있는 방법은 이메일이나 인터넷을 활용하여 인지행동치료를 시행하는 것이다.
ㅔ인터넷 기반의 인지행동치료는 대개 6~15주 동안의 기간 동안 치료자의 지원 및 감독 하에 이루어지는 경우가 대부분이며, 어떤 프로그램의 경우에는 치료자의 지원 없이 오로지 환자 스스로 독립적으로 수행하는 경우도 있다. 매주 인터넷 기반 인지행동치료 참여자들은 웹사이트에 로그인하여 일정하게 진도를 나가면서 연습을 하고 숙제를 하게 된다. 프로그램은 상호작용의 측면이나 여러 가지 소리나 비디오 등의 사용에 있어서도 매우 다양한 방식으로 진행된다.
ㅔ현재까지의 연구결과들을 종합해보면 인터넷 기반의 심리치료가 대면방식의 심리치료에 비해서 효과가 떨어지지 않는다는 근거가 명확하지는 않다. 그러나 최근의 불안장애의 인터넷 기반 인지행동치료에 대한 리뷰 논문을 살펴보면,43 인터넷 기반 인지행동치료가 대기자 명단 대조군에 비해서 치료 후에 임상적 호전의 비율이 4배 가까이 높았으며 근거 수준은 중등도 정도로 평가되었다. 한 연구에서는 치료자가 가이드한 인지행동치료군과 가이드가 없이 환자 스스로 수행한 인지행동치료군 간의 치료 후 불안증상의 임상적 호전 정도를 비교하였는데 통계적인 차이가 관찰되지 않았으며 근거수준은 매우 낮음으로 평가되었다. 대면 인지행동치료와 비교하였을 경우에도 인터넷 기반 인지행동치료 후에 불안증상의 임상적 호전 정도가 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았으며 근거수준은 중등도로 평가되었다. 공황장애 환자군 만을 대상으로 한 연구들에서도 대체로 불안장애와 같은 수준의 결과가 보고되었다(Table 1).
ㅔ결론적으로 공황장애에서 인터넷 기반의 인지행동치료는 대기자 명단 대조군에 비해서 불안증상의 임상적 호전을 가져올 수 있으며, 대면 방식의 인지행동치료와 비교해서도 통계적으로 차이가 나지 않을 정도의 효과가 보고되고 있다.

Third-wave CBT
ㅔ공황장애 치료에 있어 인지행동치료가 우수한 치료 효과를 지니고 있음은 이미 여러 연구를 통해서 증명되어 왔다. 최근에 전통적인 인지행동치료로부터 변형된 형태인 third-wave CBT가 새로운 치료법으로써 개발되고 있으며, 이를 공황장애 치료에 접목시키려는 시도가 지속적으로 이루어지고 있다. 그 중에서도 마인드풀니스(mindfulness)를 이용한 치료법들이 개발되었으며, 점차적으로 그 치료적 유효성이 입증되고 있다. Mindfulness의 개념이 국내에 소개되면서 '마음챙김'이라는 용어로 번역되어 현재까지 주로 심리학계에서 통용되어 왔으나, '마음챙김'은 챙김(take-care)의 의미로 다가가는 경향이 있고 mindfulness의 '알아차림(sati, 念)' 혹은 그대로 바라보기 등의 개념을 잘 포괄하지 못하는 단점이 있다. 또한 최근 불교계에서 '마음챙김'으로의 번역의 문제점을 제기하고 '알아차림'이 적절한 번역어임을 주장하기도 하였다. 그러나, '알아차림'이라는 용어 또한 mindfulness의 여러 심리학적 관점의 내용을 함축하지 못하기 때문에 본 연구 그룹과 본 논문에서는 적절한 번역어의 선택을 유보하는 입장에서 '마인드풀니스'라는 용어를 그대로 사용하기로 한다.
ㅔ마인드풀니스는 지금 현재 일어나는 일에 집중을 하되 비판단적으로 알아차리는 것을 의미한다. 주의를 선택적으로 집중함으로써 현재에 일어나고 있는 생각, 감정, 감각 등에 주의를 집중하여 마음이 떠돌아 다니지 않도록 붙잡아 두도록 하며, 알아차리기를 통해 우리의 매 순간 경험 중 떠오르는 생각과 감정들을 판단하지 않고 있는 그대로 바라보게 하는 시도를 하게 한다. 부정적인 생각과 감정들을 비판단적인 방식으로 관찰함으로써 생각과 감정에 자동적으로 반응하지 않게 되고, 궁극적으로는 이로부터 벗어나는 것도 가능해진다. 마인드풀니스는 책을 통하여 이해하기는 쉽지 않으며 직접적인 마인드풀니스 명상 훈련을 통해 경험적으로 습득해 나가는 복잡한 감정-인지 과정이다. 훈련을 거듭해나가는 동안 우리는 습관적인 자동반응으로부터 점점 더 자유로워지게 되며, 우리 마음속에서 자연적으로 인내와 온정과 같은 긍정적인 감정들이 되살아남을 느끼게 된다.
ㅔ마인드풀니스 기반 스트레스 이완(mindfulness-based stress reduction, MBSR)은 Kabat-Zinn에 의해 환자가 아닌 일반 대중들이 배우기 쉬운 명상법의 일환으로 1990년 개발되었으며,44 이후 우울증 환자들의 치료법으로서 MBCT가 Segal 등에 의해 개발되었다.45 이후로도 다양한 질환의 치료에 마인드풀니스를 적용시키려는 시도가 계속되어, Linehan에 의해 개발된 변증법적 행동 치료(dialectical behavior therapy, DBT)는 경계성 인격 장애의 치료에서 효과를 제시하였고,46 Hayes에 의해 개발된 수용 전념 치료(ACT)는 심리적 유연성 증진에 효과적인 치료법으로 알려져 있다.47
ㅔ그 중에서도 공황장애에서 MBCT가 치료적 유용성을 보인 보고가 있다. MBCT는 전통적인 인지행동치료에 마인드풀니스를 적용시킨 변형이기 때문에 MBCT에서 중요한 요소는 우리 스스로가 사건들을 인지하고 이해하는 방식들을 잘 관찰하는 것이다. 그러한 방식들이 우리가 경험하는 사건들에 대해서 어떻게 느끼고 어떻게 반응하게 되는지 결정하는 요소라는 점에서 우리 스스로가 가진 방식들을 잘 관찰하는 것은 매우 중요하다. 3분 호흡을 예로 들면, 환자들은 우선 호흡에 주의를 기울이다가 천천히 자신의 마음 안에 어떤 생각들이 펼쳐지고 있는지 그리고 신체에는 어떤 감각들이 느껴지고 있는지 비판단적인 방식으로 관찰을 계속 해 나간다. 환자들은 자신이 마음과 신체에 벌어지고 있는 경험들을 알아차리고 나면 다시 신체 전체로 자각을 확장시켜 나간다. 이러한 과정을 일상 생활 중 기회가 있을 때마다 반복해 나가도록 장려하는데 이를 통해 환자들이 자신이 사건들을 인지하고 반응하는 방식들을 알아차리는 능력을 향상 시킬 수 있다. 이는 공황장애 환자에서 불안을 유발하는 경험 혹은 신체 감각에 대하여 예민하게 느껴지는 민감한 내수용성 감각(interoceptive sense)이 불안한 감정을 불러 일으키고, 곧 바로 죽을 지도 모른다는 과대화(overgeneralizaiton) 및 파국화(catastrophizing)된 부정적 사고로 이어지는 인지행동 모델에서, 감각-감정-생각의 세 가지 마음의 구성요소에 개입할 수 있는 가능성을 제공한다는 측면에서 치료적 의미가 있을 수 있다. 부주의한(mindless) 상황에서 자동적으로 흘러가는 위의 과정 중, 감각을 통해 감정 혹은 생각에 주의를 기울여 새로운 경험을 하게 되며, 이는 이전과는 다르게 반응할 수 있는 변화의 가능성을 제공하게 된다는 점에서 효과적일 수 있다. 이러한 변화는 공황 발작이 일어난 순간에 적용하기 보다는 평상 시의 마인드풀니스 명상 훈련을 통해 조절이 가능하게 된다. 공황장애에서 약물치료에 동반한 MBCT의 효과에 대해서 보고되었으며,48 공황장애 환자의 우울과 불안을 감소시키는데 도움이 되었다.49 또한, 불안 민감성(anxiety sensitivity)의 감소가 MBCT 치료 반응 및 관해를 예측하는 인자가 되며, MBCT는 공황장애 환자의 불확실성에 대한 불내성(intolerance of uncertainty)을 줄여주는데 효과가 있었다.50
ㅔACT는 기능적 컨텍스트 이론(functional contextualism)에서 유래된 관계 틀 이론(relation frame theory)을 기반으로 하고 있다. 사람들이 인지하는 방식은 그것이 유발되는 특정한 맥락에서 비로소 중요해진다는 개념으로 ACT는 그러한 맥락을 바꿀 수 있다면 특정한 인지 방식의 중요성도 바뀔 수 있다는 생각에서 시작한다. 환자는 ACT 훈련을 거듭하며 자신의 행동을 변화시키거나 조절할 수 있게 된다. ACT에서 마인드풀니스는 환자들이 스스로의 신체 감각, 사고와 감정들을 관찰하는 관찰적인 자기(observing self)를 보다 잘 이해할 수 있도록 훈련시킨다. 또한 가치와 수용이라고 하는 주요한 개념을 이해시켜, 가치에 기반한 삶의 방식과 여러 상황에 대한 수용능력을 증가시킴으로써 치료효과를 가져오게 된다. 이는 공황장애 환자의 회피 반응 혹은 광장공포증이 동반된 경우, 수용능력의 증진을 통한 노출 및 행동의 변화를 이끌어낼 수 있다는 점에서 유용할 수 있다.51
ㅔ이상에서 마인드풀니스에 기반한 인지행동치료의 종류와 주요 기전 및 공황장애 치료에 적용 가능성에 대해서 살펴보았다. 요약하자면 마인드풀니스는 스스로의 마음속에 일어나고 있는 생각과 감정들을 판단 없이 바라볼 수 있게 되는 상태로서 이를 통해 자동적인 반응에서 벗어나게 되고 부정적인 경험들에 대해서 이전과는 다른 관계를 맺을 수 있게 한다. MBCT는 부정적인 사고와 감정을 보다 효과적으로 다루고 다르게 관계를 맺을 수 있도록 도우며, ACT는 원치 않는 생각과 감정들을 회피하지 않고 수용할 수 있도록 돕는다. DBT는 자살 및 충동적 행동과 같은 위험한 행동들을 감소시키는 것을 주요 목표로 한다. 이러한 인지행동치료의 새로운 변화들이 공황장애 치료에 점차적으로 적용되고 있으며, 앞으로 그 효과를 검토해보는 것이 의미 있을 것으로 보인다.

국내의 공황장애 인지행동치료 연구
ㅔ공황장애 인지행동치료는 국외뿐만 아니라, 국내에서도 여러 연구들을 통해 효과가 입증되었다. 224명의 공황장애 환자 군을 대상으로 12개월 추적조사 기간 동안, 약물군별 차이, 복용량 변화, 최종상태 기능사이의 관계를 분석한 연구에서, 약물의 종류와 상관없이 인지행동치료 이후 모든 임상 변인이 통계적으로 유의미하게 향상된 결과를 보였다. 인지행동치료 직후, 대상 군의 54%의 환자들이 약물을 끊었고 이들 중 90.9%가 상위 최종 상태를 유지되고 있었으며, 12개월의 추적조사에서 약 70%는 여전히 상위최종상태를 유지하고 있었다. 환자들이 인지행동치료를 통해 공황 불안에 대한 자기 통제감을 갖게 되면서 서서히 약물복용을 중단하게 되고, 관해 상태가 장기적으로 유지된다는 결과를 보고한 국내 연구 결과이다.7 또한, 약물치료 단독에 비해, 인지행동치료를 병합한 경우 인지, 신체감각, 불안 민감성 지표가 더욱 유의하게 감소하였으며, 이후 약물 치료를 중단하는 비율도 높은 것으로 측정되었다. 인지행동치료 이후 약물 중단의 경우는 우울, 불안, 광장공포증의 증상이 낮은 경우 유의하게 높은 결과를 보였다.8
ㅔ가장 최근의 국내 공황장애 인지행동치료에 대한 전문가 수준의 논의는 2008년 한국형 공황장애 약물치료 알고리듬10을 개발하는 과정에서 이루어졌다. 이 알고리듬은 공황장애에 대한 임상 경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 정신건강의학과 전문의 80명(대학병원 50명, 종합병원과 정신과 전문병원 15명, 개원의 15명의 전문의 포함) 중 54명(68%)에 의한 설문으로 이루어졌으며, 실제 인지행동치료를 시행하고 있는 11명의 인지행동치료 전문가 검토위원을 따로 선정하여 분석한 결과도 포함되었다. 결과적으로 공황장애 인지행동치료는 모든 치료 단계에서 권고되며, 경도 공황장애의 경우 약물치료를 하지 않고 인지행동치료를 단독으로 적용하는 것을 선호하고, 중등도 이상에서는 약물치료와 인지행동치료의 병합치료를 권장하는 것으로 합의되었다.52
ㅔ공황장애 환자에게 필요한 인지행동치료의 기법으로는 정신교육, 인지재구조화, 노출요법, 이완요법, 자극감응훈련, 문제해결훈련, 재발방지가 포함된다. 각 기법에 대한 유용성에 대한 평가에서는 '정신교육'과 '인지재구조화'에 대해서는 1차 선택으로 강조되었으며, '노출요법'과 '이완요법', 그리고 '재발방지'에 대해서는 2차 상위, '자극감응훈련'이나 '문제해결훈련'에 대해서는 2차 하위 선택으로 합의되었다. 이는 Canadian Psychiatric Association(CPA)를 포함한 외국 전문 알고리듬 소견과 대부분 일치하나, 국내의 경우 '노출요법'을 2차 상위로 보다 덜 강조한 부분에서 차이가 있었다. 국내의 경우 노출 및 자극감응훈련을 현 진료 현장에서 시행하고 실제 생활에 노출시켜야 하는 시간적 여유의 부족과, 회피반응이 높은 환자 군에게 적극적으로 권장하고 이를 검증할만한 치료적 상황이 못 되기 때문이라고 생각된다. 인지행동치료의 내용 및 기간에 대한 평가에서는 '공포 회피 반응이 있는 환자는 12회기의 인지행동치료가 단기 인지행동치료보다 더 효과적이다'라는 측면에서 인지행동치료 전문가 및 국외 연구 결과들과 일치하는 소견이었다. 하지만, '강화 세션(booster session)이 필요하다'는 의견에 대해서는 2차 상위, '인지행동치료는 재발을 막는데 약물치료보다 유용하다.' '3~6회기의 단기 인지행동치료가 효과와 유용성 면에서 더 좋을 수 있다'는 의견에 대해서는 2차 하위로 다소 유보적인 입장을 보임으로써, 국내 서로 다른 인지행동치료 환경에서 나오는 경험의 차이를 반영한 결과를 보였다.
ㅔ한국형 공황장애 인지행동치료 알고리듬 분석의 경우, 포괄적으로 설명할 수 있는 문항을 만들지 못하고 일부만을 설문화해서 합의 수준을 측정했기 때문에 전반적 내용이 포함되지 못하였다. 또한, 아직까지 합의 수준이 낮은 질문들과 그로 인해 전문가들 사이에서도 합의가 이루어지지 않은 결과를 보였으며, 서로 다른 인지행동치료 환경을 통제할 수 있는 문항이 들어있지 못했다는 한계가 있다. 공황장애 인지행동치료에 대한 연구는 지속되고 있으며, 이를 바탕으로 한 효과적 치료적 구성요소, 경험, 효과 등을 보고하여 추후 좀 더 포괄적이고 일관적인 한국형 공황장애 인지행동치료 지침 및 알고리듬의 개발이 필요할 것으로 사료된다.

결ㅔㅔ론

ㅔ공황장애 환자의 인지행동치료에 대한 기존의 치료를 더욱 효율적으로 구성하는 데에 이해를 높이고자 인지 이론, 불안 조절 이론 및 행동 이론적 측면에서 변화 기전에 대한 최신 지견을 제시하였다. 공황장애에 대한 뇌 영상 연구들을 종합한 결과, 인지행동치료 효과의 신경학적 기전은 전전두엽이나 전대상피질의 하향식 경로의 인지적 제어 혹은 억제하는 시스템을 강화시킴으로 인해서 나타나는 것으로 여겨지고 있다. 단축형 인지행동치료에 대한 연구에서 비록 적은 연구 대상자 수 및 소규모 진행 연구의 제한에도 불구하고, 일반적인 치료에 비해 구별되는 치료적 효과가 있음을 암시하고 있을 뿐만 아니라 일부 연구들은 상대적으로 많은 시간이 할애되는 전통적 인지행동치료에 비해서도 효능이 떨어지지 않는다는 결과를 보여주고 있다. 공황장애에서 인터넷 기반 인지행동치료는 대기자 명단 대조군에 비해서 불안 증상의 임상적 호전을 가져올 수 있으며, 대면 방식의 인지행동치료와 비교해서도 통계적으로 차이가 나지 않을 정도의 효과가 보고되고 있다. 이러한 결과들로 미루어 전통적인 집단 인지행동치료의 접근성의 문제 등 여러 제약을 해결하기 위한 대안으로 단축형 인지행동치료와 인터넷 기반 인지행동치료가 새롭게 제시되고 있다. 마인드풀니스 기반 인지치료, 수용 전념 치료 등의 third-wave CBT가 최근 공황장애 환자 치료에 지속적으로 시도되고 있고, 공황장애 환자의 우울, 불안, 불안 민감성 및 불확실성에 대한 불내성 등을 감소시키는 효과 등 그 치료적 유효성이 점차로 입증되고 있다. 최근의 한국형 공황장애 약물치료 알고리듬 개발을 통한 국내 전문가 수준 논의에서 공황장애 인지행동치료의 각 기법에 대한 유용성 평가는 '정신교육'과 '인지재구조화' 기법이 1차 선택 치료로 강조되었다. 이러한 공황장애 인지행동치료에 대한 최근의 새로운 변화들에 대한 이해를 통해 실제 임상에서 공황장애 환자 치료에 적용이 제안된다.

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